Cấp cứu 24/7

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH TRUYỀN NHIỄM

  •   members  
  •     Bệnh truyền nhiễm

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH LAO PHỔI

 

Lao là một bệnh nhiễm khuẩn do vi khuẩn lao (Mycobacterium tuberculosis) gây nên. Bệnh lao có thể gặp ở tất cả các bộ phận của cơ thể, trong đó lao phổi là thể lao phổ biến nhất (chiếm 80 - 85%) và là nguồn lây chính cho người xung quanh.         

I. LÂM SÀNG

Toàn thân: Sốt nhẹ về chiều, ra mồ hôi đêm, chán ăn, mệt mỏi, gầy sút cân.

Cơ năng: Ho, khạc đờm, ho ra máu, đau ngực, khó thở.

Thực thể: Nghe phổi có tiếng bệnh lý (ran ẩm, ran nổ,....).

II. CẬN LÂM SÀNG

Soi đờm trực tiếp tìm AFB: Tất cả những người có triệu chứng nghi lao phải được xét nghiệm đờm ít nhất 2 mẫu, tốt nhất là 3 mẫu: 1 mẫu tại chỗ khi đến khám, 1 mẫu buổi sáng sớm sau ngủ dậy và mẫu thứ 3 lấy tại chỗ khi đem mẫu đờm buổi sáng đến phòng xét nghiệm. 

Nuôi cấy tìm vi khuẩn lao: Nuôi cấy trong môi trường đặc cho kết quả sau 6-8 tuần. Nuôi cấy trong môi trường lỏng (MGIT, BATEC) cho kết quả khoảng 10 ngày.

Xquang phổi chuẩn: Hình ảnh trên phim Xquang gợi ý lao phổi tiến triển là thâm nhiễm, nốt, xơ hang, có thể co kéo ở 1/2 trên của phế trường, có thể 1 bên hoặc 2 bên. Ở người có HIV, hình ảnh Xquang phổi ít thấy hình hang, tổn thương khoảng kẽ nhiều hơn và có thể ở vùng thấp của phổi.

Phản ứng Tuberculin (Mantoux): Phản ứng Mantoux chỉ có ý nghĩa hỗ trợ trong chẩn đoán, nhất là chẩn đoán lao ở trẻ em khi phản ứng dương tính mạnh (≥ 15 mm đường kính cục phản ứng với Tuberculin PPD).

III.  CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

a)Lao phổi AFB(+):

Thoả mãn 1 trong 3 tiêu chuẩn sau:

- Tối thiểu có 2 tiêu bản AFB(+) từ 2 mẫu đờm khác nhau.

- Một tiêu bản đờm AFB(+) và có hình ảnh lao tiến triển trên phim Xquang phổi.

- Một tiêu bản đờm AFB(+) và nuôi cấy dương tính.

Riêng đối với người bệnh HIV(+) cần có ít nhất 1 tiêu bản xét nghiệm đờm AFB(+) được coi là lao phổi AFB(+).

b)Lao phổi AFB(-):

Thoả mãn 1 trong 2 tiêu chuẩn sau:

- Kết quả xét nghiệm đờm AFB âm tính qua 2 lần khám mỗi lần xét nghiệm 03 mẫu đờm cách nhau khoảng 2 tuần và có tổn thương nghi lao tiến triển trên phim Xquang phổi và được hội chẩn với bác sĩ chuyên khoa lao.

- Kết quả xét nghiệm đờm AFB âm tính nhưng nuôi cấy dương tính.

Riêng đối với người bệnh HIV(+) chỉ cần ≥ 2 tiêu bản đờm AFB(-), điều trị kháng sinh phổ rộng không thuyên giảm, có hình ảnh Xquang phổi nghi lao và bác sĩ chuyên khoa quyết định là lao phổi AFB (-)

IV.  ĐIỀU TRỊ

a. Các thuốc chống lao thiết yếu (Hàng 1)

Chương trình Chống lao Việt Nam quy định 5 thuốc chống lao thiết yếu là: Isoniazid (H), Rifampicin (R), Pyrazinamid (Z), Streptomycin (S) và Ethambutol (E). Thuốc cần phải bảo quản trong nhiệt độ mát, tránh ẩm.                                    Chương trình Chống lao chịu trách nhiệm cung cấp đầy đủ, liên tục thuốc chống lao có chất lượng. 

b. Chỉ định và phác đồ điều trị lao

Phác đồ IA: 2RHEZ/4RHE

- Hướng dẫn:

+ Giai đoạn tấn công kéo dài 2 tháng, gồm 4 loại thuốc dùng hàng ngày.

+ Giai đoạn duy trì kéo dài 4 tháng gồm 3 loại thuốc là R, H và E dùng hàng ngày.

- Chỉ định: Cho các trường hợp bệnh lao mới người lớn (chưa điều trị lao bao giờ hoặc đã từng điều trị lao nhưng dưới 1 tháng).

Phác đồ IB: 2RHEZ/4RH

- Hướng dẫn:

+ Giai đoạn tấn công kéo dài 2 tháng, gồm 4 loại thuốc dùng hàng ngày.

+ Giai đoạn duy trì kéo dài 4 tháng gồm 2 loại thuốc là R và H dùng hàng ngày.

- Chỉ định: Cho các trường hợp bệnh lao mới trẻ em (chưa điều trị lao bao giờ hoặc đã từng điều trị lao nhưng dưới 1 tháng).

Phác đồ II: 2SRHZE/1RHZE/5RHE

- Hướng dẫn: Giai đoạn tấn công kéo dài 3 tháng, 2 tháng đầu tiên với cả 5 loại thuốc chống lao thiết yếu (SHRZE) dùng hàng ngày, 1 tháng tiếp theo với 4 loại thuốc (HRZE) dùng hàng ngày. Giai đoạn duy trì kéo dài 5 tháng với 3 loại thuốc H, R và E dùng hàng ngày.

- Chỉ định: Cho các trường hợp bệnh lao tái phát, lao điều trị lại và các trường bệnh lao được phân loại là “khác” mà không có điều kiện làm xét nghiệm chẩn đoán lao đa kháng nhanh.

c) Theo dõi điều trị

Trong quá trình điều trị, người bệnh cần được kiểm soát dùng thuốc, đánh giá đáp ứng lâm sàng, Xquang và tác dụng phụ của thuốc, và cần phải được xét nghiệm đờm theo dõi:

- Đối với thể lao phổi AFB(+): Cần phải xét nghiệm đờm 3 lần

+ Phác đồ 6 tháng: Xét nghiệm đờm vào cuối tháng thứ 2, 5 và 6.

+ Phác đồ 8 tháng: Xét nghiệm đờm vào cuối tháng thứ 3, 5 ,7 (hoặc 8).

- Đối với thể lao phổi AFB(-)xét nghiệm đờm hai lần ở cuối tháng thứ 2 và thứ 5.

Xử trí kết quả xét nghiệm đờm theo dõi

- Với PĐ I, đờm còn AFB(+) cuối tháng thứ 2, chuyển điều trị duy trì, làm xét nghiệm soi trực tiếp cuối tháng thứ 3. Nếu cuối tháng thứ 3 còn AFB(+), cần chuyển đờm làm Hain test, Xpert (hoặc nuôi cấy và KSĐ).

- Với PĐ II, nếu AFB (+) cuối tháng thứ 3 thì chuyển đờm làm Hain test, Xpert (hoặc nuôi cấy và KSĐ).

- Cả PĐ I và II, nếu AFB(+) ở cuối giai đoạn tấn công thì vẫn chuyển điều trì duy trì mà không kéo dài tấn công thêm 1 tháng như trước đây.

Lưu ý: ở bất kỳ thời điểm điều trị nào với thuốc chống lao hàng 1, khi xác định được chủng vi khuẩn lao kháng đa thuốc thì người bệnh cần được chỉ định PĐ IV.

d) Xử trí một số tác dụng phụ thuờng gặp:

Tác dụng phụ

Thuốc

Cách xử lý

Loại nhẹ:

Buồn nôn, nôn mửa, đau bụng

R

Sau bữa ăn buổi tối

Đau khớp

Z

Aspirin hoặc thuốc kháng viêm không Steroid

Cảm giác nóng bỏng ở chân.

H

Pyridoxin 50 – 70 mg/ngày

 Nước tiểu đỏ hoặc da cam

R

 Tiếp tục dùng

Ngứa, phát ban ngoài da

S,H,R,Z

Ngừng thuốc, giải mẫn cảm và thử dùng lại.

Loại nặng:

Sốc phản vệ

S

Ngừng S, thay bằng E, không dùng lại

U tai, chóng mặt, điếc

S

Ngừng S, thay bằng E

Xuất huyết da, thiếu máu tán huyết, suy thận cấp

R

Ngừng R, Không bao giờ dùng lại

Giảm thị lực (trừ căn nguyên khác)

E

Ngưng E

Vàng da, viêm gan

(trừ căn nguyên khác)

Z,H,R

Ngừng thuốc chờ hết viêm gan,

thử dùng lại H, R

Sốc và purpura(viêm trợt da)

R

Ngừng Rifampicin

 

 

 

 

e) Đánh giá kết quả điều trị đối với lao phổi AFB(+)

Khỏi: Người bệnh điều trị đủ thời gian và có kết quả xét nghiệm đờm âm tính tháng cuối cùng và ít nhất 1 lần trước đó.

Hoàn thành điều trị: Người bệnh điều trị đủ thuốc, đủ thời gian nhưng không xét nghiệm đờm hoặc chỉ có xét nghiệm đờm một lần âm tính từ tháng thứ 5.

Thất bại: Người bệnh xét nghiệm đờm còn AFB(+) hoặc AFB(+) trở lại từ tháng thứ năm trở đi, hoặc có kết quả xác định chủng vi khuẩn kháng đa thuốc bất kỳ thời điểm nào.

Bỏ điều trị: Người bệnh bỏ thuốc lao liên tục trên hai tháng trong quá trình điều trị.

Chuyển đi: Người bệnh được chuyển đi nơi khác điều trị và có phản hồi. Nếu không có phản hồi coi như người bệnh bỏ trị.

Chết: Người bệnh chết vì bất cứ căn nguyên gì trong quá trình điều trị lao.

Không đánh giá: Những người bệnh đã đăng ký điều trị lao nhưng vì lý do nào đó không tiếp tục điều trị cho đến khi kết thúc phác đồ điều trị (ví dụ: thay đổi chẩn đoán khác).

Đối với người bệnh lao phổi AFB(-) hoặc lao ngoài phổi, kết quả điều trị sẽ được đánh giá như trên nhưng không có kết quả khỏi. 

 

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ  HỘI CHỨNG NÃO CẤP

 

I. ĐỊNH NGHĨA

Là hội chứng lâm sàng do nhiều nguyên nhân gây ra với những rối loạn chức năng hoặc tổn thương não cấp.

  • Rối loạn vận động như: co giật, tăng trương lực cơ,…
  • Rối loạn ý thức: Hôn mê, lơ mơ,..

     Thuật ngữ này chỉ áp dụng khi chưa tìm được nguyên nhân gây bệnh.

II. NGUYÊN NHÂN

1. Rối loạn chức năng não:

- Co giật do sốt cao, động kinh

- Do rối loạn chuyển hóa: Tăng hoặc hạ đường máu, tăng hoặc giảm Na máu, hạ Ca máu, hạ Mg máu, tăng Uree máu, nhiễm toan nặng, vàng da nhân, thiếu Oxi não,…

- Ngộ độc thuốc:Thuốc trừ sâu, thuốc ngủ,…

- Co giật do:  cao huyết áp, hạ huyết áp, sốc,…

- Nhiễm khuẩn: Uốn ván, lị, trực khuẩn, ho gà, sốt rét,…

- Miễn dịch..

2. Tổn thương thực thể ở não

- Nhiễm trùng thần kinh: viêm não, viêm màng não, áp xe não

- Mạch máu não: xuất huyết não, tắc mạch máu não

- Chấn thương sọ não

- U não

III. LÂM SÀNG

1. Đánh giá tình trạng ban đầu

  • Các dấu hiệu sống

- Hỏi, kích thích: Có đáp ứng không ?

- Thở: Thở đều, thở yếu hay ngừng thở ?

- Mạch: Bắt được, không bắt được ?

- Tim: Đều, nhanh, chậm ?

- Huyết áp: Giảm, tăng, không đo được ?

- Nhiệt độ: Sốt, hạ nhiệt độ ?

  • Cơn giật: Khi nào xuất hiện cơn giật đầu tiên, thời gian cơn giật, giữa các cơn giật có tỉnh không ?
  • Hôn mê:

                Độ 1: Lơ mơ, có thể mê tỉnh xen kẽ

                Độ 2: Hôn mê nhẹ, kích thích đau biết nhưng không tỉnh dậy, có vận động không tự chủ

Độ 3: Kích thích đau không đáp ứng

Độ 4: Giảm trương lực cơ, rối loạn nhịp thở, mất hầu hết các phản xạ.

 Đánh giá hôn mê theo thang điểm glasgow: Trên 7 điểm => hôn mê nhẹ, dưới 7 điểm => hôn mê sâu.

2. Khám, hỏi bệnh, định hướng nhóm nguyên nhân

- Nhóm tai nạn, ngộ độc: Diễn biến cấp tính, thường không sốt, có triệu chứng tiêu hóa như: nôn, đau bụng, ỉa chảy. đồng tử co nhỏ. trương lực cơ thường giảm.

- Nhóm nhiễm khuẩn: Diễn biến cấp hoặc bán cấp, triệu chứng não màng não thường rõ, trương lực cơ tăng, phản xa gân xương tăng. Có đặc điểm dịch tễ, có ổ nhiễm khuẩn.

- Nhóm rối loạn chuyển hóa: Diễn biến bán cấp, dấu hiệu thừa, thiếu nước, nhiễm toan, có tiền sử bệnh nội tiết, bệnh thận, gan, tim.

- Nhóm mạch máu não: Diễn biến cấp, bán cấp, dấu hiệu tăng áp lực sọ, dấu hiệu thần kinh khu trú

- Nhóm co giật lành tính tái phát: Diễn biến cấp, thường có tiền sử co giật, có sốt hoặc không.

IV. CẬN LÂM SÀNG

Dựa vào lâm sàng bệnh sử lựa chọn xét nghiệm để chẩn đoán nguyên nhân:

+ Glucoza: máu, nước tiểu.

+ ĐGĐ, canxi máu, ure , creatinin, dịch não tủy, cấy máu, khí máu

+ XQ tim phổi, điện não đồ, CT sọ não

+ Tìm độc chất trong: máu, nước tiểu, dịch dạ dày.

V. ĐIỀU TRỊ

1. Đảm bảo hô hấp

- Đặt bệnh nhân ở tư thế dầu cao 30 độ với mặt giường. Kê cao vai để đầu hơi ngửa, hơi nghiêng

      - Hút đờm dãi, thở oxy.

      - Bóp bóng nếu bệnh nhân thở yếu, ngừng thở

      - Đặt nội khí quản, bóp bóng, thở máy nếu có chỉ định.

2. Đảm bảo tuần hoàn

Lập đường truyền tĩnh mạch tùy theo nguyên nhân phải dùng thuốc hoặc dịch truyền qua đường tĩnh mạch ,các dịch truyền được lựa chọn tùy nguyên nhân

3. Chống co giật

Cắt cơn giật càng sớm càng tốt bằng thuốc chống co giật tác dụng nhanh: seduxen liều 0,1-0,3mg/kg/lần tiêm tĩnh mạch chậm 1-4 phút. Nhắc lại liều trên sau 15 phút nếu còn giật .

Hoặc phenobacbital: liều 10-15mg/kg tiêm bắp hay tĩnh mạch chậm trên 20 phút).

Nếu các thuốc trên không tác dụng, sử dụng thuốc mê Thiopentan để cắt cơn giật liều 2mg/kg liều đầu tiên, sau duy trì liều 1-3mg/kg/giờ với hô hấp hỗ trợ: nội khí quản , thở máy.

4. Chống phù não và tăng áp lực sọ não:

- Đặt bệnh nhân đầu cao 30 độ

- Thở oxy 100%

- Tăng thông khí nếu bệnh nhân thở máy

- Hạn chế lượng nước đưa vào cơ thể

- Manitol 2g/kg/24 giờ tĩnh mạch chia 2-4 lần

- Furocemid 1mg/kg/ngày

- Dexamethasone 1mg/kg/ngày chia 3 lần, 2-5 ngày sau giảm liều( chỉ có tác dụng chống phù não trong viêm não màng não, u não).

- Tránh kích thích, gắng sức: Dùng an thần, giảm đau.

- Hạ sốt: Đắp lạnh, Paracetamol 15mg/kg/lần cách 4-6 giờ.

5. Điều trị nguyên nhân

Tùy nguyên nhân mà điều trị

6. Chăm sóc, dinh dưỡng

- Đảm bảo đủ calo và dinh dưỡng bằng đường miệng, ăn sonde.

- Chống loét, cứng khớp, vận động, xoa bóp.

 

 

 

 

 

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE

 

I. ĐẠI CƯƠNG

Sốt xuất huyết Dengue là bệnh truyền nhiễm do vi rút Dengue gây nên. Vi rút Dengue có 4 týp thanh là DEN-1, DEN-2, DEN-3 và DEN-4. Vi rút truyền từ người bệnh sang người lành do muỗi đốt. Muỗi Aedes aegypti là côn trùng trung gian truyền bệnh chủ yếu.

Bệnh xảy ra quanh năm, thường gia tăng vào mùa mưa. Bệnh gặp ở cả trẻ em và người lớn. Đặc điểm của sốt xuất huyết Dengue là sốt, xuất huyết và thoát huyết tương, có thể dẫn đến sốc giảm thể tích tuần hoàn, rối loạn đông máu, suy tạng, nếu không được chẩn đoán sớm và xử trí kịp thời dễ dẫn đến tử vong.

II. LÂM SÀNG– CẬN LÂM SÀNG

Bệnh sốt xuất huyết Dengue có biểu hiện lâm sàng đa dạng, diễn biến nhanh chóng từ nhẹ đến nặng. Bệnh thường khởi phát đột ngột và diễn biến qua ba giai đoạn: giai đoạn sốt, giai đoạn nguy hiểm và giai đoạn hồi phục.

1. Giai đoạn sốt

1.1. Lâm sàng

    - Sốt cao đột ngột, liên tục.

    - Nhức đầu, chán ăn, buồn nôn.

    - Da xung huyết.

    - Đau cơ, đau khớp, nhức hai hố mắt.

    - Nghiệm pháp dây thắt dương tính.

    - Thường có chấm xuất huyết ở dưới da, chảy máu chân răng hoặc chảy máu cam.

1.2. Cận lâm sàng.

    - Dung tích hồng cầu (Hematocrit) bình thường.

    - Số lượng tiểu cầu bình thường hoặc giảm dần (nhưng còn trên 100.000/mm3).

    - Số lượng bạch cầu thường giảm.

2. Giai đoạn nguy hiểm

Thường vào ngày thứ 3-7 của bệnh

2.1. Lâm sàng

    a) Người bệnh có thể còn sốt hoặc đã giảm sốt.

    b) Có thể có các biểu hiện sau:

    - Biểu hiện thoát huyết tương do tăng tính thấm thành mạch (thường kéo dài 24-48 giờ):

    + Tràn dịch màng phổi, mô kẽ, màng bụng, nề mi mắt, gan to, có thể đau.

    + Nếu thoát huyết tương nhiều sẽ dẫn đến sốc với các biểu hiện vật vã, bứt rứt hoặc li bì, lạnh đầu chi, da lạnh ẩm, mạch nhanh nhỏ, huyết áp kẹt (hiệu số huyết áp tối đa và tối thiểu ≤ 20 mmHg), tụt huyết áp hoặc không đo được huyết áp, tiểu ít.

   - Xuất huyết:

    + Xuất huyết dưới da: Nốt xuất huyết rải rác hoặc chấm xuất huyết thường ở mặt trước hai cẳng chân và mặt trong hai cánh tay, bụng, đùi, mạng sườn hoặc mảng bầm tím.

    + Xuất huyết ở niêm mạc: Chảy máu mũi, lợi, tiểu ra máu. Kinh nguyệt kéo dài hoặc xuất hiện kinh sớm hơn kỳ hạn.

    + Xuất huyết nội tạng như tiêu hóa, phổi, não là biểu hiện nặng.

  c) Một số trường hợp nặng có thể có biểu hiện suy tạng như viêm gan nặng, viêm não, viêm cơ tim. Những biểu hiện nặng này có thể xảy ra ở một số người bệnh không có dấu hiệu thoát huyết tương rõ hoặc không sốc.

2.2. Cận lâm sàng

   - Hematocrit tăng so với giá trị ban đầu của người bệnh hoặc so với giá trị trung bình của dân số ở cùng lứa tuổi.

   - Số lượng tiểu cầu giảm dưới 100.000/mm3 (<100 G/L).

   - Enzym AST, ALT thường tăng.

   - Trong trường hợp nặng có thể có rối loạn đông máu.

   - Siêu âm hoặc xquang có thể phát hiện tràn dịch màng bụng, màng phổi.

3. Giai đoạn hồi phục

   3.1. Lâm sàng

   Sau 24-48 giờ của giai đoạn nguy hiểm, có hiện tượng tái hấp thu dần dịch từ mô kẽ vào bên trong lòng mạch. Giai đoạn này kéo dài 48-72 giờ.

   - Người bệnh hết sốt, toàn trạng tốt lên, thèm ăn, huyết động ổn định và tiểu nhiều.

   - Có thể có nhịp tim chậm và thay đổi về điện tâm đồ.

   - Trong giai đoạn này, nếu truyền dịch quá mức có thể gây ra phù phổi hoặc suy tim.

  3.2. Cận lâm sàng

   - Hematocrit trở về bình thường hoặc có thể thấp hơn do hiện tượng pha loãng máu khi dịch được tái hấp thu trở lại.

   - Số lượng bạch cầu máu thường tăng lên sớm sau giai đoạn hạ sốt.

   - Số lượng tiểu cầu dần trở về bình thường, muộn hơn so với số lượng bạch cầu.

III. CHẨN ĐOÁN

1. Phân độ sốt xuất huyết Dengue:

Được chia làm 3 mức độ (Theo Tổ chức Y tế Thế giới năm 2009):

   - Sốt xuất huyết Dengue.

   - Sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo.

   - Sốt xuất huyết Dengue nặng.

  1.1. Sốt xuất huyết Dengue

   a) Lâm sàng

    Sốt cao đột ngột, liên tục từ 2-7 ngày và có ít nhất 2 trong các dấu hiệu sau:

   - Biểu hiện xuất huyết có thể như nghiệm pháp dây thắt dương tính, chấm xuất huyết ở dưới da, chảy máu chân răng hoặc chảy máu cam.

   - Nhức đầu, chán ăn, buồn nôn.

   - Da xung huyết, phát ban.

   - Đau cơ, đau khớp, nhức hai hố mắt.

  b) Cận lâm sàng

   - Hematocrit bình thường (không có biểu hiện cô đặc máu) hoặc tăng.

   - Số lượng tiểu cầu bình thường hoặc hơi giảm.

   - Số lượng bạch cầu thường giảm.

  1.2. Sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo.

    Bao gồm các triệu chứng lâm sàng của sốt xuất huyết Dengue, kèm theo các dấu hiệu cảnh báo sau:

   - Vật vã, lừ đừ, li bì.

   - Đau bụng vùng gan hoặc ấn đau vùng gan.

   - Gan to > 2 cm.

   - Nôn - nhiều.

   - Xuất huyết niêm mạc.

   - Tiểu ít.

   - Xét nghiệm máu:

   + Hematocrit tăng cao.

   + Tiểu cầu giảm nhanh chóng.

Nếu người bệnh có những dấu hiệu cảnh báo trên phải theo dõi sát mạch, huyết áp, số lượng nước tiểu, làm xét nghiệm hematocrit, tiểu cầu và có chỉ định truyền dịch kịp thời.

  1.3. Sốt xuất huyết Dengue nặng

    Khi người bệnh có một trong các biểu hiện sau:

   - Thoát huyết tương nặng dẫn đến sốc giảm thể tích (Sốc sốt xuất huyết Dengue), ứ dịch ở khoang màng phổi và ổ bụng nhiều.

   - Xuất huyết nặng.

   - Suy tạng.

   a) Sốc sốt xuất huyết Dengue

   - Suy tuần hoàn cấp, thưởng xảy ra vào ngày thứ 3-7 của bệnh, biểu hiện bởi các triệu chứng như vật vã; bứt rứt hoặc li bì; lạnh đầu chi, da lạnh ẩm; mạch nhanh nhỏ, huyết áp kẹt (hiệu số huyết áp tối đa và tối thiểu ≤ 20 mmHg) hoặc tụt huyết áp hoặc không đo được huyết áp; tiểu ít.

   - Sốc sốt xuất huyết Dengue được chia ra 2 mức độ để điều trị bù dịch:

    + Sốc sốt xuất huyết Dengue: Có dấu hiệu suy tuần hoàn, mạch nhanh nhỏ, huyết áp kẹt hoặc tụt, kèm theo các triệu chứng như da lạnh, ẩm, bứt rứt hoặc vật vã li bì.

   + Sốc sốt xuất huyết Dengue nặng: Sốc nặng, mạch nhỏ khó bắt, huyết áp không đo được.

   - Chú ý: Trong quá trình diễn biến, bệnh có thể chuyển từ mức độ nhẹ sang mức độ nặng, vì vậy khi thăm khám cần phân độ lâm sàng để tiên lượng bệnh và có kế hoạch xử trí thích hợp.

  b) Xuất huyết nặng

   - Chảy máu cam nặng (cần nhét gạc vách mũi), rong kinh nặng, xuất huyết trong cơ và phần mềm, xuất huyết đường tiêu hóa và nội tạng, thường kèm theo tình trạng sốc nặng, giảm tiểu cầu, thiếu oxy mô và toan chuyển hóa có thể dẫn đến suy đa phủ tạng và đông máu nội mạch nặng.

,  - Xuất huyết nặng cũng có thể xảy ra ở người bệnh dùng các thuốc kháng viêm như acetylsalicylic acid (aspirin), ibuprofen hoặc dùng corticoid, tiền sử loét dạ dày, tá tràng, viêm gan mạn.

  c) Suy tạng nặng

   - Suy gan cấp, men gan AST, ALT ≥ 1000 U/L.

   - Suy thận cấp.

   - Rối loạn tri giác (Sốt xuất huyết thể não).

   - Viêm cơ tim, suy tim, hoặc suy chức năng các cơ quan khác.

 2. Chẩn đoán căn nguyên vi rút Dengue

  2.1. Xét nghiệm huyết thanh

   - Xét nghiệm nhanh:

    + Tìm kháng nguyên NS1 trong 5 ngày đầu của bệnh.

    + Tìm kháng thể IgM từ ngày thứ 5 trở đi.

   - Xét nghiệm ELISA:

    + Tìm kháng thể IgM: xét nghiệm từ ngày thứ năm của bệnh.

    + Tìm kháng thể IgG: lấy máu 2 lần cách nhau 1 tuần tìm động lực kháng thể (gấp 4 lần).

  2.2. Xét nghiệm PCR, phân lập vi rút: Lấy máu trong giai đoạn sốt (thực hiện ở các cơ sở xét nghiệm có điều kiện).

  3. Chẩn đoán phân biệt

   - Sốt phát ban do virus

   - Sốt mò.

   - Sốt rét.

   - Nhiễm khuẩn huyết do liên cầu lợn, não mô cầu, vi khuẩn gram âm, …

   - Sốc nhiễm khuẩn.

   - Các bệnh máu.

   - Bệnh lý ổ bụng cấp, …

IV. ĐIỀU TRỊ

 1. Điều trị sốt xuất huyết Dengue

   Phần lớn các trường hợp đều được điều trị ngoại trú và theo dõi tại y tế cơ sở, chủ yếu là điều trị triệu chứng và phải theo dõi chặt chẽ phát hiện sớm sốc xảy ra để xử trí kịp thời.

   1.1. Điều trị triệu chứng

   - Nếu sốt cao ≥ 390C, cho thuốc hạ nhiệt, nới lỏng quần áo và lau mát bằng nước ấm . Thuốc hạ nhiệt chỉ được dùng là paracetamol đơn chất, liều dùng từ 10 - 15 mg/kg cân nặng/lần, cách nhau mỗi 4-6 giờ.

   - Chú ý:

    + Tổng liều paracetamol không quá 60mg/kg cân nặng/24h.

    + Không dùng aspirin (acetyl salicylic acid), analgin, ibuprofen để điều trị vì có thể gây xuất huyết, toan máu.

   1.2. Bù dịch sớm bằng đường uống: Khuyến khích người bệnh uống nhiều nước oresol hoặc nước sôi để nguội, nước trái cây (nước dừa, cam, chanh, …) hoặc nước cháo loãng với muối.

 2. Điều trị Sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo

   Người bệnh được cho nhập viện điều trị.

   - Chỉ định truyền dịch:

    + Nên xem xét truyền dịch nếu người bệnh không uống được, nôn nhiều, có dấu hiệu mất nước, lừ đừ, hematocrit tăng cao; mặc dù huyết áp vẫn ổn định.

    + Dịch truyền bao gồm: Ringer lactat, NaCl 0,9%.

   - Chú ý:

    + Ở người bệnh ≥ 15 tuổi có thể xem xét ngưng dịch truyền khi hết nôn, ăn uống được.

    + Sốt xuất huyết Dengue trên cơ địa đặc biệt như phụ nữ mang thai, trẻ nhũ nhi, người béo phì, người cao tuổi; có các bệnh lý kèm theo như đái tháo đường, viêm phổi, hen phế quản, bệnh tim, bệnh gan, bệnh thận, …; người sống một mình hoặc nhà ở xa cơ sở y tế nên xem xét cho nhập viện theo dõi điều trị.

 3. Điều trị sốt xuất huyết Dengue nặng

    Người bệnh phải được nhập viện điều trị cấp cứu

  3.1. Điều trị sốc sốt xuất huyết Dengue

   a) Sốc sốt xuất huyết Dengue:

   - Cần chuẩn bị các dịch truyền sau

    + Ringer lactat.

    + Dung dịch mặn đẳng trương (NaCl 0,9%)

    + Dung dịch cao phân tử (dextran 40 hoặc 70, hydroxyethyl starch (HES)).

   - Cách thức truyền

    + Phải thay thế nhanh chóng lượng huyết thanh mất đi bằng Ringer lactat hoặc dung dịch NaCl 0,9%, truyền tĩnh mạch nhanh với tốc độ 15-20 ml/kg cân nặng/giờ.

    + Đánh giá lại tình trạng người bệnh sau 1 giờ; truyền sau 2 giờ phải kiểm tra lại hematocrit:

      * Nếu sau 1 giờ người bệnh ra khỏi tình trạng sốc, huyết áp hết kẹt, mạch quay rõ và trở về bình thường, chân tay ấm, nước tiểu nhiều hơn, thì giảm tốc độ truyền xuống 10 ml/kg cân nặng/giờ, truyền trong 1-2 giờ; sau đó giảm dần tốc độ truyền xuống 7,5ml/kg cân nặng/giờ, truyền 1-2 giờ; đến 5ml/kg cân nặng/giờ, truyền 4-5 giờ; và 3 ml/kg cân nặng/giờ, truyền 4-6 giờ tùy theo đáp ứng lâm sàng và hematocrit.

     * Nếu sau 1 giờ truyền dịch mà tình trạng sốc không cải thiện (mạch nhanh, huyết áp hạ hay kẹt, tiểu vẫn ít) thì phải thay thế dịch truyền bằng dung dịch cao phân tử. Truyền với tốc độ 15-20 ml/kg cân nặng/giờ, truyền trong 1 giờ. Sau đó đánh giá lại:

     • Nếu sốc cải thiện, hematocrit giảm, thì giảm tốc độ truyền cao phân tử xuống 10 ml/kg cân nặng/giờ, truyền trong 1-2 giờ. Sau đó nếu sốc tiếp tục cải thiện và hematocrit giảm, thì giảm tốc độ truyền cao phân tử xuống 7,5 ml/kg cân nặng/giờ, rồi đến 5 ml/kg cân nặng/giờ, truyền trong 2-3 giờ.

Theo dõi tình trạng người bệnh, nếu ổn định thì chuyển truyền tĩnh mạch dung dịch điện giải

     • Nếu sốc vẫn chưa cải thiện, thì đo áp lực tĩnh mạch trung ương (CVP) để quyết định cách thức xử trí.

     Nếu sốc vẫn chưa cải thiện mà hematocrit giảm xuống nhanh (mặc dù còn trên 35%) thì cần phải thăm khám để phát hiện xuất huyết nội tạng và xem xét chỉ định truyền máu. Tốc độ truyền máu 10 ml/kg cân nặng/1 giờ.

   Chú ý: Tất cả sự thay đổi tốc độ truyền phải dựa vào mạch, huyết áp, lượng bài tiết nước tiểu, tình trạng tim phổi, hematocrit một hoặc hai giờ một lần và CVP.

   b) Sốc sốt xuất huyết Dengue nặng

     Trường hợp người bệnh vào viện trong tình trạng sốc nặng (mạch quay không bắt được, huyết áp không đo được (HA=0)) thì phải xử trí rất khẩn trương.

   - Để người bệnh nằm đầu thấp.

   - Thở oxy.

   - Truyền dịch:

    + Đối với người bệnh dưới 15 tuổi: Lúc đầu dùng bơm tiêm to bơm trực tiếp vào tĩnh mạch Ringer lactat hoặc dung dịch mặn đẳng trương với tốc độ 20 ml/kg cân nặng trong vòng 15 phút. Sau đó đánh giá lại người bệnh, có 3 khả năng xảy ra:

    • Nếu mạch rõ, huyết áp hết kẹt, cho dung dịch cao phân tử 10 ml/kg cân nặng/giờ và xử trí tiếp theo như sốt xuất huyết Dengue còn bù.

    • Nếu mạch nhanh, huyết áp còn kẹt hoặc huyết áp hạ: Truyền dung dịch cao phân tử 15-20 ml/kg cân nặng/giờ, sau đó xử trí theo điểm (β) ở trên.

    • Nếu mạch, huyết áp vẫn không đo được: Bơm tĩnh mạch trực tiếp dung dịch cao phân tử 20 ml/kg cân nặng/15 phút. Nên đo CVP để có phương hướng xử trí. Nếu đo được huyết áp và mạch rõ, thì truyền dung dịch cao phân tử 15-20 ml/kg cân nặng/giờ, sau đó xử trí theo điểm * ở trên.

    + Đối với người bệnh ≥ 15 tuổi: Truyền dịch theo trên 

 * Những lưu ý khi truyền dịch

   - Ngừng truyền dịch tĩnh mạch khi huyết áp và mạch trở về bình thường, tiểu nhiều. Nói chung không cần thiết bù dịch nữa sau khi hết sốc 24 giờ.

   - Cần chú ý đến sự tái hấp thu huyết tương từ ngoài lòng mạch trở lại lòng mạch (biểu hiện bằng huyết áp, mạch bình thường và hematocrit giảm). Cần theo dõi triệu chứng phù phổi cấp nếu còn tiếp tục truyền dịch. Khi có hiện tượng bù dịch quá tải gây suy tim hoặc phù phổi cấp cần phải dùng thuốc lợi tiểu như furosemid 0,5-1 mg/kg cân nặng/1 lần dùng (tĩnh mạch). Trong trường hợp sau khi sốc hồi phục mà huyết áp kẹt nhưng chi ấm mạch chậm, rõ, tiểu nhiều thì không truyền dịch, nhưng vẫn lưu kim tĩnh mạch, theo dõi tại phòng cấp cứu.

   - Đối với người bệnh đến trong tình trạng sốc, đã được chống sốc từ tuyến trước thì điều trị như một trường hợp không cải thiện (tái sốc). Cần lưu ý đến số lượng dịch đã được truyền từ tuyến trước để tính toán lượng dịch sắp đưa vào.

   - Nếu người bệnh người lớn có biểu hiện tái sốc, chỉ dùng cao phân tử không quá 1.000 ml đối với Dextran 40 và không quá 500 ml đối với Dextran 70. Nếu diễn biến không thuận lợi, nên tiến hành:

    + Đo CVP để bù dịch theo CVP hoặc dùng vận mạch nếu CVP cao.

    + Theo dõi sát mạch, huyết áp, nhịp thở, da, niêm mạc, tìm xuất huyết nội để chỉ định truyền máu kịp thời.

    + Thận trọng khi tiến hành thủ thuật tại các vị trí khó cầm máu như tĩnh mạch cổ, tĩnh mạch dưới đòn.

   - Nếu huyết áp kẹt, nhất là sau một thời gian đã trở lại bình thường cần phân biệt các nguyên nhân sau:

    + Hạ đường huyết

    + Tái sốc do không bù đắp đủ lượng dịch tiếp tục thoát mạch.

    + Xuất huyết nội.

    + Quá tải do truyền dịch hoặc do tái hấp thu.

   - Khi điều trị sốc, cần phải chú ý đến điều chỉnh rối loạn điện giải và thăng bằng kiềm toan: Hạ natri máu thường xảy ra ở hầu hết các trường hợp sốc nặng kéo dài và đôi khi có toan chuyển hóa. Do đó cần phải xác định mức độ rối loạn điện giải và nếu có điều kiện thì đo các khí trong máu ở người bệnh sốc nặng và người bệnh sốc không đáp ứng nhanh chóng với điều trị.

  3.2. Điều trị xuất huyết nặng

   a) Truyền máu và các chế phẩm máu

   - Khi người bệnh có sốc cần phải tiến hành xác định nhóm máu để truyền máu khi cần.

   - Truyền khối hồng cầu hoặc máu toàn phần:

    + Sau khi đã bù đủ dịch nhưng sốc không cải thiện, hematocrit giảm xuống nhanh (mặc dù còn trên 35%).

    + Xuất huyết nặng

   b) Truyền tiểu cầu

   - Khi số lượng tiểu cầu xuống nhanh dưới 50.000/mm3 kèm theo xuất huyết nặng.

   - Nếu số lượng tiểu cầu dưới 5.000/mm3 mặc dù chưa có xuất huyết có thể truyền tiểu cầu tùy từng trường hợp cụ thể.

   c) Truyền plasma tươi, tủa lạnh: Xem xét truyền khi người bệnh có rối loạn đông máu dẫn đến xuất huyết nặng.

  3.3. Điều trị suy tạng nặng

   a) Tổn thương gan, suy gan cấp

   - Hỗ trợ hô hấp: Thở oxy nếu thất bại thở NCPAP, xem xét đặt nội khí quản thở máy sớm nếu người bệnh có sốc kéo dài.

   - Hỗ trợ tuần hoàn:

    + Nếu có sốc: chống sốc bằng NaCl 9% hoặc dung dịch cao phân tử, không dùng Lactat Ringer.

    + Nếu không sốc: bù dịch điện giải theo nhu cầu hoặc 2/3 nhu cầu khi người bệnh có rối loạn tri giác.

   - Kiểm soát hạ đường huyết: Giữ đường huyết 80-120mg%, tiêm tĩnh mạch chậm 1-2ml/kg glucose 30% và duy trì glucose 10-12,5% khi truyền qua tĩnh mạch ngoại biên hoặc glucose 15-30% qua tĩnh mạch trung ương (lưu ý dung dịch có pha điện giải).

   - Điều chỉnh điện giải:

    + Hạ natri máu:

   Natri máu < 120 mmol/L kèm rối loạn tri giác: bù NaCl 3% 6-10 ml/kg truyền tĩnh mạch trong 1 giờ.

   Natri máu từ 120-125 mmol/L không hoặc kèm rối loạn tri giác: bù NaCl 3%/6-10ml/kg truyền tĩnh mạch trong 2-3 giờ.

    + Hạ kali máu: bù đường tĩnh mạch qua dịch pha hoặc đường uống.

   - Điều chỉnh rối loạn thăng bằng toan kiềm: Toan chuyển hóa: bù bicarbonate 1-2mEq/kg tiêm mạch chậm (TMC).

   - Điều chỉnh rối loạn đông máu/xuất huyết tiêu hóa (XHTH):

    + Huyết tương tươi đông lạnh 10-5 ml/kg: XHTH + rối loạn đông máu.

    + Kết tủa lạnh 1 đv/6kg: XHTH + fibrinogen < 1g/L.

    + Tiểu cầu đậm đặc: XHTH + số lượng tiểu cầu < 50000/mm3.

    + Vitamin K1: 1mg/kg/ngày (tối đa 10mg) TMC x 3 ngày.

   - Điều trị/phòng ngừa XHTH: Ranitidine 2mg/kg x 3 lần/ngày hoặc omeprazole 1 mg/kg x 1-2 lần/ngày.

   - Rối loạn tri giác/co giật:

    + Chống phù não: mannitol 20% 2,5ml/kg/30 phút x 3-4 lần/ngày.

    + Chống co giật: diazepam 0,2-0,3 mg/kg TMC hoặc midazolam 0,1 - 0,2mg/kg TMC. Chống chỉ định: phenobarbital.

    + Giảm amoniac máu: Thụt tháo bằng nước muối sinh lý ấm, lactulose, metronidazol, neomycin (gavage).

   - Kháng sinh toàn thân phổ rộng. Tránh dùng các kháng sinh chuyển hóa qua gan chẳng hạn như pefloxacine, ceftraxone.

   - Không dùng paracetamol liều cao vì gây độc tính cho gan.

   - Lưu ý: điều trị hỗ trợ tổn thương gan cần lưu ý chống sốc tích cực nếu có, hô hấp hỗ trợ sớm nếu sốc không cải thiện, theo dõi điện giải đồ, đường huyết nhanh, khí máu động mạch, amoniac máu, lactat máu, đông máu toàn bộ mỗi 4-6 giờ để điều chỉnh kịp thời các bất thường nếu có.

  b) Suy thận cấp: Điều trị bảo tồn và chạy thận nhân tạo khi có chỉ định và huyết động ổn định. Lọc máu liên tục nếu có biểu hiện suy đa tạng đi kèm hoặc suy thận cấp huyết động không ổn định. Chỉ định chạy thận nhân tạo trong sốt xuất huyết suy thận cấp.

   - Rối loạn điện giải kiềm toan mà không đáp ứng điều trị nội khoa.

    + Tăng kali máu nặng > 7mEq/L.

    + Rối loạn Natri máu nặng đang tiến triển ([Na] > 160 hay < 115 mmol/L).

    + Toan hóa máu nặng không cải thiện với bù Bicarbonate (pH < 7,1).

   - Hội chứng urê huyết cao: Rối loạn tri giác, nôn, xuất huyết tiêu hóa, Urê máu > 200 mg% và hoặc creatinine trẻ nhỏ > 1,5 mg% và trẻ lớn > 2mg%.

  3.4. Quá tải dịch không đáp ứng điều trị nội khoa

   - Suy tim ứ huyết, cao huyết áp.

   - Phù phổi cấp.

   - Chỉ định lọc máu liên tục trong sốt xuất huyết: Khi có hội chứng suy đa tạng kèm suy thận cấp hoặc suy thận cấp huyết động không ổn định.

  3.5. Sốt xuất huyết Dengue thể não, rối loạn tri giác, co giật

   - Hỗ trợ hô hấp: thở oxy, nếu thất bại CPAP áp lực thấp 4-6cmH2O, nếu thất bại thở máy.

   - Bảo đảm tuần hoàn: Nếu có sốc thì điều trị theo phác đồ chống sốc và dựa vào CVP.

   - Chống co giật.

   - Chống phù não.

   - Hạ sốt.

   - Hỗ trợ gan nếu có tổn thương.

   - Điều chỉnh rối loạn nước điện giải, kiềm toan.

   - Bảo đảm chăm sóc và dinh dưỡng.

   - Phục hồi chức năng sớm.

  3.6. Viêm cơ tim, suy tim: vận mạch dopamine, dobutamine, đo CVP để đánh giá thể tích tuần hoàn.

 4. Thở oxy

Tất cả các người bệnh có sốc cần thở oxy gọng kính.

 5. Sử dụng các thuốc vận mạch.

   - Khi sốt kéo dài, cần phải đo CVP để quyết định thái độ xử trí.

   - Nếu đã truyền dịch đầy đủ mà huyết áp vẫn chưa lên và áp lực tĩnh mạch trung ương đã trên 10 cm nước thì truyền tĩnh mạch.

    + Dopamin, liều lượng 5-10 mcg/kg cân nặng/phút.

    + Nếu đã dùng dopamin liều 10 mcg/kg cân nặng/phút mà huyết áp vẫn chưa lên thì nên phối hợp dobutamin 5-10 mcg/kg cân nặng/phút.

 6. Các biện pháp điều trị khác

   - Khi có tràn dịch màng bụng, màng phổi gây khó thở, SpO2 giảm xuống dưới 92%, nên cho người bệnh thở NCPAP trước. Nếu không cải thiện mới xem xét chỉ định chọc hút để giảm bớt dịch màng bụng, màng phổi.

   - Nuôi dưỡng người bệnh sốt xuất huyết Dengue theo Phụ lục 12.

 7. Chăm sóc và theo dõi người bệnh sốc

   - Giữ ấm.

   - Khi đang có sốc cần theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở từ 15-30 phút 1 lần.

   - Đo hematocrit cứ 1-2 giờ 1 lần, trong 6 giờ đầu của sốc. Sau đó 4 giờ 1 lần cho đến khi sốc ổn định.

   - Ghi lượng nước xuất và nhập trong 24 giờ.

   - Đo lượng nước tiểu.

   - Theo dõi tình trạng thoát dịch vào màng bụng, màng phổi, màng tim.

 8. Tiêu chuẩn cho người bệnh xuất viện

   - Hết sốt 2 ngày, tỉnh táo.

   - Mạch, huyết áp bình thường.

   - Số lượng tiểu cầu > 50.000/mm3.

 9. Phòng bệnh

   - Thực hiện công tác giám sát, phòng chống sốt xuất huyết Dengue theo quy định của Bộ Y tế.

   - Hiện chưa có vắc xin phòng bệnh.

   - Biện pháp phòng bệnh chủ yếu là kiểm soát côn trùng trung gian truyền bệnh như tránh muỗi đốt, diệt bọ gậy (loăng quăng), diệt muỗi trưởng thành, vệ sinh môi trường loại bỏ ổ chứa nước đọng.

 

 

PHÁP ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH TAY, CHÂN, MIỆNG

 

I. ĐẠI CƯƠNG

- Bệnh tay-chân-miệng là bệnh truyền nhiễm lây từ người sang người, dễ gây thành dịch do vi rút đường ruột gây ra. Hai nhóm tác nhân gây bệnh thường gặp là Coxsackie virus A16 và Enterovirus 71 (EV71). Biểu hiện chính là tổn thương da, niêm mạc dưới dạng phỏng nước ở các vị trí đặc biệt như niêm mạc miệng, lòng bàn tay, lòng bàn chân, mông, gối. Bệnh có thể gây nhiều biến chứng nguy hiểm như viêm não-màng não, viêm cơ tim, phù phổi cấp dẫn đến tử vong nếu không được phát hiện sớm và xử trí kịp thời. Các trường hợp biến chứng nặng thường do EV71. 

- Bệnh lây chủ yếu theo đường tiêu hoá. Nguồn lây chính từ nước bọt, phỏng nước và phân của trẻ nhiễm bệnh.

- Bệnh tay-chân-miệng gặp rải rác quanh năm ở hầu hết các địa phương. Tại các tỉnh phía Nam, bệnh có xu hướng tăng cao vào hai thời điểm từ tháng 3 đến tháng 5 và từ tháng 9 đến tháng 12 hàng năm.

- Bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi nhưng thường gặp ở trẻ dưới 5 tuổi, đặc biệt tập trung ở nhóm tuổi dưới 3 tuổi. Các yếu tố sinh hoạt tập thể như trẻ đi học tại nhà trẻ, mẫu giáo, đến các nơi trẻ chơi tập trung là các yếu tố nguy cơ lây truyền bệnh, đặc biệt là trong các đợt bùng phát.

II. CHẨN ĐOÁN

1. Lâm sàng:

1.1. Triệu chứng lâm sàng:

a) Giai đoạn ủ bệnh: 3-7 ngày.

b) Giai đoạn khởi phát: Từ 1-2 ngày với các triệu chứng như sốt nhẹ, mệt mỏi, đau họng, biếng ăn, tiêu chảy vài lần trong ngày.

c) Giai đoạn toàn phát: Có thể kéo dài 3-10 ngày với các triệu chứng điển hình của bệnh:

- Loét miệng: vết loét đỏ hay phỏng nước đường kính 2-3 mm ở niêm mạc miệng, lợi, lưỡi, gây đau miệng, bỏ ăn, bỏ bú, tăng tiết nước bọt.

- Phát ban dạng phỏng nước: Ở lòng bàn tay, lòng bàn chân, gối, mông; tồn tại trong thời gian ngắn (dưới 7 ngày) sau đó có thể để lại vết thâm, rất hiếm khi loét hay bội nhiễm.

- Sốt nhẹ.

- Nôn.

- Nếu trẻ sốt cao và nôn nhiều dễ có nguy cơ biến chứng.

- Biến chứng thần kinh, tim mạch, hô hấp thường xuất hiện sớm từ ngày 2 đến ngày 5 của bệnh.

d) Giai đoạn lui bệnh: Thường từ 3-5 ngày sau, trẻ hồi phục hoàn toàn nếu không có biến chứng.

1.2. Các thể lâm sàng:

- Thể tối cấp: Bệnh diễn tiến rất nhanh có các biến chứng nặng như suy tuần hoàn, suy hô hấp, hôn mê dẫn đến tử vong trong vòng 24-48 giờ.

- Thể cấp tính với bốn giai đoạn điển hình như trên.

- Thể không điển hình: Dấu hiệu phát ban không rõ ràng hoặc chỉ có loét miệng hoặc chỉ có triệu chứng thần kinh, tim mạch, hô hấp mà không phát ban và loét miệng.

2. Cận lâm sàng:

2.1. Các xét nghiệm cơ bản:

- Công thức máu: Bạch cầu thường trong giới hạn bình thường. Bạch cầu tăng trên 16.000/mm3 thường liên quan đến biến chứng

- Protein C phản ứng (CRP) (nếu có điều kiện) trong giới hạn bình thường (< 10 mg/L).

- Đường huyết, điện giải đồ, X quang phổi đối với các trường hợp có biến chứng từ độ 2b.

2.2. Các xét nghiệm theo dõi phát hiện biến chứng:

- Khí máu khi có suy hô hấp

- Troponin I, siêu âm tim khi nhịp tim nhanh ≥ 150 lần/phút, nghi ngờ viêm cơ tim hoặc sốc.

- Dịch não tủy:  

+ Chỉ định chọc dò tủy sống khi có biến chứng thần kinh hoặc không loại trừ viêm màng não mủ. 

+ Xét nghiệm protein bình thường hoặc tăng, số lượng tế bào trong giới hạn bình thường hoặc tăng, có thể là bạch cầu đơn nhân hay bạch cầu đa nhân ưu thế.

2.3. Xét nghiệm phát hiện vi rút (nếu có điều kiện)

Từ độ 2b trở lên hoặc cần chẩn đoán phân biệt: Lấy bệnh phẩm hầu họng, phỏng nước, trực tràng, dịch não tuỷ để thực hiện xét nghiệm RT-PCR hoặc phân lập vi rút chẩn đoán xác định nguyên nhân.

2.4. Chụp cộng hưởng từ não:

Chỉ thực hiện khi có điều kiện và khi cần chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý ngoại thần kinh.

3. Chẩn đoán:

3.1. Chẩn đoán ca lâm sàng:

Dựa vào triệu chứng lâm sàng và dịch tễ học.

- Yếu tố dịch tễ: Căn cứ vào tuổi, mùa, vùng lưu hành bệnh, số trẻ mắc bệnh trong cùng một thời gian.

- Lâm sàng: Phỏng nước điển hình ở miệng, lòng bàn tay, lòng bàn chân, gối, mông, kèm sốt hoặc không.

3.2. Chẩn đoán xác định:

- Xét nghiệm RT-PCR hoặc phân lập có vi rút gây bệnh.

4. Chẩn đoán phân biệt:

4.1. Các bệnh có biểu hiện loét miệng:

Viêm loét miệng (áp-tơ): Vết loét sâu, có dịch tiết, hay tái phát.

4.2. Các bệnh có phát ban da:

- Sốt phát ban: hồng ban xen kẽ ít dạng sẩn, thường có hạch sau tai.

- Dị ứng: hồng ban đa dạng, không có phỏng nước.

- Viêm da mủ: Đỏ, đau, có mủ.

- Thuỷ đậu: Phỏng nước nhiều lứa tuổi, rải rác toàn thân.

- Nhiễm khuẩn huyết do não mô cầu: mảng xuất huyết hoại tử trung tâm.

- Sốt xuất huyết Dengue: Chấm xuất huyết, bầm máu, xuất huyết niêm mạc.

4.3. Viêm não-màng não:

- Viêm màng não do vi khuẩn.

- Viêm não-màng não do vi rút khác.

4.4. Nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn, viêm phổi.

5. Biến chứng:

5.1. Biến chứng thần kinh:

Viêm não, viêm thân não, viêm não tủy, viêm màng não.

- Rung giật cơ (myoclonic jerk, giật mình chới với): Từng cơn ngắn 1-2 giây, chủ yếu ở tay và chân, dễ xuất hiện khi bắt đầu giấc ngủ hay khi cho trẻ nằm ngửa.

- Ngủ gà, bứt rứt, chới với, đi loạng choạng, run chi, mắt nhìn ngược.

- Rung giật nhãn cầu.

          - Yếu, liệt chi (liệt mềm cấp).

          - Liệt dây thần kinh sọ não.

          - Co giật, hôn mê là dấu hiệu nặng, thường đi kèm với suy hô hấp, tuần hoàn.

          - Tăng trương lực cơ (biểu hiện duỗi cứng mất não, gồng cứng mất vỏ)

          5.2. Biến chứng tim mạch, hô hấp: Viêm cơ tim, phù phổi cấp, tăng huyết áp, suy tim, trụy mạch.

          - Mạch nhanh > 150 lần/phút.

          - Thời gian đổ đầy mao mạch chậm trên 2 giây.

          - Da nổi vân tím, vã mồ hôi, chi lạnh. Các biểu hiện rối loạn vận mạch có thể chỉ khu trú ở 1 vùng cơ thể (1 tay, 1 chân,...)

          - Giai đoạn đầu có huyết áp tăng (HA tâm thu: trẻ dưới 1 tuổi ³ 110 mmHg, trẻ từ 1-2 tuổi ≥ 115 mmHg, trẻ trên 2 tuổi ≥ 120 mmHg), giai đoạn sau mạch, huyết áp không đo được.

          - Khó thở: Thở nhanh, rút lõm ngực, khò khè, thở rít thanh quản, thở nông, thở bụng, thở không đều.

          - Phù phổi cấp: Sùi bọt hồng, khó thở, tím tái, phổi nhiều ran ẩm, nội khí quản có máu hay bọt hồng.

6. Phân độ lâm sàng:

          6.1. Độ 1: Chỉ loét miệng và/hoặc tổn thương da.

          6.2. Độ 2:

  • Độ 2a: có một trong các dấu hiệu sau:

          + Bệnh sử có giật mình dưới 2 lần/30 phút và không ghi nhận lúc khám

          + Sốt trên 2 ngày, hay sốt trên 39C, nôn, lừ đừ, khó ngủ, quấy khóc vô cớ.

  • Độ 2b: có dấu hiệu thuộc nhóm 1 hoặc nhóm 2 :

                 * Nhóm 1: Có một trong các biểu hiện sau:

          - Giật mình ghi nhận lúc khám.

          - Bệnh sử có giật mình ≥ 2 lần / 30 phút.

          - Bệnh sử có giật mình kèm theo một dấu hiệu sau:

          + Ngủ gà

          + Mạch nhanh > 150 lần /phút (khi trẻ nằm yên, không sốt)

          + Sốt cao ≥ 39oC không đáp ứng với thuốc hạ sốt

                  * Nhóm 2: Có một trong các biểu hiện sau:

          - Thất điều: run chi, run người, ngồi không vững, đi loạng choạng.

          - Rung giật nhãn cầu, lác mắt.

          - Yếu chi hoặc liệt chi.

          - Liệt thần kinh sọ: nuốt sặc, thay đổi giọng nói…

          6.3.  Độ 3: có các dấu hiệu sau:

          - Mạch nhanh > 170 lần/phút (khi trẻ nằm yên, không sốt).

          - Một số trường hợp có thể mạch chậm (dấu hiệu rất nặng).

          - Vã mồ hôi, lạnh toàn thân hoặc khu trú.

          - HA tăng.

          - Thở nhanh, thở bất thường: Cơn ngưng thở, thở bụng, thở nông, rút lõm ngực, khò khè, thở rít thanh quản.

           - Rối loạn tri giác (Glasgow < 10 điểm).

          - Tăng trương lực cơ.

          6.4. Độ 4: có một trong các dấu hiệu sau:

          - Sốc.

          - Phù phổi cấp.

          - Tím tái, SpO2 < 92%.

          - Ngưng thở, thở nấc.

III. ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc điều trị:

          - Hiện nay chưa có thuốc điều trị đặc hiệu, chỉ điều trị hỗ trợ (không dùng kháng sinh khi không có bội nhiễm).

          - Theo dõi sát, phát hiện sớm và điều trị biến chứng.

          - Bảo đảm dinh dưỡng đầy đủ, nâng cao thể trạng.

2. Điều trị cụ thể:

            2.1. Độ 1: Điều trị ngoại trú và theo dõi tại y tế cơ sở.

          - Dinh dưỡng đầy đủ theo tuổi. Trẻ còn bú cần tiếp tục cho ăn sữa mẹ.

          - Hạ sốt khi sốt cao bằng Paracetamol liều 10 mg/kg/lần (uống) mỗi 6 giờ.

          - Vệ sinh răng miệng.

          - Nghỉ ngơi, tránh kích thích.

          - Tái khám mỗi 1-2 ngày trong 8-10 ngày đầu của bệnh.Trẻ có sốt phải tái khám mỗi ngày cho đến khi hết sốt ít nhất 48 giờ.

          - Cần tái khám ngay khi có dấu hiệu từ độ 2a trở lên như:

          + Sốt cao ≥ 39C.

          + Thở nhanh, khó thở.

          + Giật mình, lừ đừ, run chi, quấy khóc, bứt rứt khó ngủ, nôn nhiều.

          + Đi loạng choạng.

          + Da nổi vân tím, vã mồ hôi, tay chân lạnh.

          + Co giật, hôn mê.

            2.2. Độ 2: Điều trị nội trú tại bệnh viện

  • Độ 2a:

          - Điều trị như độ 1. Trường hợp trẻ sốt cao không đáp ứng tốt với paracetamol có thể phối hợp với ibuprofen 10-15 mg/kg/lần lập lại mỗi 6-8 giờ nếu cần (dùng xen kẽ với các lần sử dụng paracetamol).

          - Thuốc: Phenobarbital 5 - 7 mg/kg/ngày, uống.

          - Theo dõi sát để phát hiện dấu hiệu chuyển độ.

  • Độ 2b:

          - Nằm đầu cao 30°.

          - Thở oxy qua mũi 3-6 lít/phút.

          - Hạ sốt tích cực nếu trẻ có sốt.

          - Thuốc:

          + Phenobarbital 10 - 20 mg/kg truyền tĩnh mạch. Lặp lại sau 8-12 giờ khi cần.

          + Immunoglobulin:

               *   Nhóm 2: 1g/kg/ngày truền tĩnh mạch chậm trong 6-8 giờ. Sau 24 giờ nếu còn dấu hiệu độ 2b: Dùng liều thứ 2

               *  Nhóm 1: Không chỉ định Immunoglobulin thường qui. Nếu triệu chứng không giảm sau 6 giờ điều trị bằng Phenobarbital thì cần chỉ định Immunoglobulin. Sau 24 giờ đánh giá lại để quyết định liều thứ 2 như nhóm 2.

          - Theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, kiểu thở, tri giác, ran phổi, mạch mỗi 1- 3 giờ trong 6 giờ đầu, sau đó theo chu kỳ 4-5 giờ.

          - Đo độ bão hòa oxy SpO2 và theo dõi mạch liên tục (nếu có máy).

            2.3. Độ 3: Điều trị nội trú tại đơn vị hồi sức tích cực

          - Thở oxy qua mũi 3-6 lít/phút. Đặt nội khí quản giúp thở sớm khi thất bại với thở oxy.

          - Chống phù não: nằm đầu cao 30°, hạn chế dịch (tổng dịch bằng 1/2-3/4 nhu cầu bình thường), thở máy tăng thông khí giữ PaCO2 từ 25-35 mmHg và duy trì PaO2 từ 90-100 mmHg.

          - Phenobarbital 10 - 20 mg/kg truyền tĩnh mạch. Lặp lại sau 8-12 giờ khi cần.

          - Immunoglobulin (Gammaglobulin): 1g/kg/ngày truyền tĩnh mạch chậm trong 6-8 giờ, dùng trong 2 ngày liên tục

          - Dobutamin được chỉ định khi suy tim mạch > 170 lần/phút, liều khởi đầu 5µg/kg/phút truyền tĩnh mạch, tăng dần 1-2,5µg/kg/phút mỗi 15 phút cho đến khi có cải thiện lâm sàng; liều tối đa 20µg/kg/phút.

          - Milrinone truyền tĩnh mạch 0,4 µg/kg/phút chỉ dùng khi HA cao, trong 24-72 giờ.

          - Điều chỉnh rối loạn nước, điện giải, toan kiềm, điều trị hạ đường huyết.

          - Hạ sốt tích cực.

          - Điều trị co giật nếu có: Midazolam 0,15 mg/kg/lần hoặc Diazepam 0,2-0,3 mg/kg truyền tĩnh mạch chậm, lập lại sau 10 phút nếu còn co giật (tối đa 3 lần).

          - Theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, tri giác, ran phổi, SpO2, mỗi 1- 2 giờ. Nếu có điều kiện nên theo dõi huyết áp động mạch xâm lấn.

            2.4. Độ 4: Điều trị nội trú tại các đơn vị hồi sức tích cực

          - Đặt Nội khí quản thở máy: Tăng thông khí giữ PaCO2 từ 30-35 mmHg và duy trì PaO2 từ 90-100 mmHg.

          - Chống sốc: Sốc do viêm cơ tim hoặc tổn thương trung tâm vận mạch ở thân não.

          + Nếu không có dấu hiệu lâm sàng của phù phổi hoặc suy tim: Truyền dịch Natri clorua 0,9% hoặc Ringer lactat: 5 ml/kg/15 phút, điều chỉnh tốc độ theo hướng dẫn CVP và đáp ứng  lâm sàng. Trường hợp không có CVP cần theo dõi sát dấu hiệu quá tải, phù phổi cấp.

          + Đo và theo dõi áp lực tĩnh mạch trung ương.

          + Dobutamin liều khởi đầu 5µg/kg/phút, tăng dần 2- 3µg/kg/phút mỗi 15 phút cho đến khi có hiệu quả, liều tối đa 20 µg/kg/phút.

          - Phù phổi cấp:

          + Ngừng ngay dịch truyền nếu đang truyền dịch.

          + Dùng Dobutamin liều 5-20 µg/kg/phút.

          + Furosemide 1-2 mg/kg/lần tiêm tĩnh mạch chỉ định khi quá tải dịch.

          - Điều chỉnh rối loạn kiềm toan, điện giải, hạ đường huyết và chống phù não:

          - Lọc máu liên tục hay ECMO (nếu có điều kiện).

          - Immunoglobulin: Chỉ định khi HA trung bình ≥ 50mmHg

          - Kháng sinh: Chỉ dùng kháng sinh khi có bội nhiễm hoặc chưa loại trừ các bệnh nhiễm khuẩn nặng khác

          - Theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, tri giác, ran phổi, SpO2, nước tiểu mỗi 30 phút trong 6 giờ đầu, sau đó điều chỉnh theo đáp ứng lâm sàng; Áp lực tĩnh mạch trung tâm mỗi giờ, nếu có điều kiện nên theo dõi huyết áp động mạch xâm lấn.

IV. PHÒNG BỆNH

1. Nguyên tắc phòng bệnh:

          - Hiện chưa có vắc xin phòng bệnh đặc hiệu.

          - Áp dụng các biện pháp phòng ngừa chuẩn và phòng ngừa đối với bệnh lây qua đường tiêu hoá, đặc biệt chú ý tiếp xúc trực tiếp với nguồn lây.

2. Phòng bệnh tại các cơ sở y tế:

          - Cách ly theo nhóm bệnh.

          - Nhân viên y tế: Mang khẩu trang, rửa, sát khuẩn tay trước và sau khi chăm sóc.

          - Khử khuẩn bề mặt, giường bệnh, buồng bệnh bằng Cloramin B 2%. Lưu ý khử khuẩn các ghế ngồi của bệnh nhân và thân nhân tại khu khám bệnh.

          - Xử lý chất thải, quần áo, khăn trải giường của bệnh nhân và dụng cụ chăm sóc sử dụng lại theo quy trình phòng bệnh lây qua đường tiêu hoá.

3. Phòng bệnh ở cộng đồng:

          - Vệ sinh cá nhân, rửa tay bằng xà phòng (đặc biệt sau khi thay quần áo, tã, sau khi tiếp xúc với phân, nước bọt).

          - Rửa sạch đồ chơi, vật dụng, sàn nhà.

          - Lau sàn nhà bằng dung dịch khử khuẩn Cloramin B 2% hoặc các dung dịch khử khuẩn khác.

          - Cách ly trẻ bệnh tại nhà. Không đến nhà trẻ, trường học, nơi các trẻ chơi tập trung trong 10-14 ngày đầu của bệnh.

                                                                                                   

                  

 

 

PHÁC ĐỘ ĐIỀU TRỊ BỆNH QUAI BỊ

 

Bệnh quai bị (còn được gọi là bệnh viêm tuyến mang tai dịch tễ hay viêm tuyến mang tai do virut quai bị) là một bệnh truyền nhiễm cấp tính, lây trực tiếp bằng đường hô hấp, hay gây thành dịch trong trẻ em, thanh thiếu niên do virut quai bị gây nên. Biểu hiện lâm sàng phổ biến nhất là viêm tuyến nước bọt mang tai không hoá mủ. Các tuyến nước bọt khác, tinh hoàn, tuỵ và hệ thần kinh trung ương cũng có thể bị tổn thương.

I. CHẨN ĐOÁN

1. Chẩn đoán xác định

a) Lâm sàng

*Viêm tuyến nước bọt mang tai :

- Đây là thể thường gặp nhiều nhất trên lâm sàng

Bệnh cấp tính sốt 38-390C hoặc cao hơn kèm nhức đầu, mệt mỏi, đau nhức xương khớp, ăn ngủ kém

-  Biểu hiện đầu tiên là đau, xuất hiện ở quanh ống tai ngoài, sau lan ra xung quanh gây khó nói, khó nuốt, khó há miệng .

- Tuyến mang tai :

+ Sưng to, lan ra vùng trước tai, lan xuống dưới hàm và làm mất chũm dưới hàm, khuôn mặt bị biến dạng

+ Thường sưng cả hai tuyến mang tai, bên này sau bên kia vài giờ tới vài ngày .

- Thăm khám thấy lỗ Sténon phù nề đỏ tấy nhưng không bao giờ có mủ chảy ra khi ấn

*Viêm tinh hoàn

-  Có thể xuất hiện đơn độc không kèm viêm tuyến mang tai

- Bệnh xuất hiện sau khi sưng tuyến mang tai 5-10 ngày.Thường bệnh nhân chỉ sưng một bên tinh hoàn nhưng cũng có thể sưng hai bên

*Viêm màng não

- Triệu chứng lâm sàng : sốt cao, nhức đầu, nôn, rối loạn ý thức, co giật cổ cứng, dấu Kernig ( + ).

- Chọc dò não tuỷ biểu hiện như một viêm màng não nước trong tăng lympho bào.

Protein dịch não tuỷ tăng vừa ( 50 – 100mg%) , đường bình thường

*Viêm não

- Biểu hiện lâm sàng: cũng có bệnh cảnh giống như viêm màng não virus khác với sốt cao, nhức đầu, co giật, tăng trương cơ, rối loạn hành vi tác phong, cấm khẩu, có liệt khu trú.

- Xét nghiệm dịch não tuỷ trong, áp lực tăng nhưng thành phần không biến đổi.

- Các rối loạn ý thức và vận động trong tổn thương thần kinh do virus quai bị thường cuối cùng tự phục hồi, rất hiếm có di chứng vĩnh viễn.

*Viêm tuỵ cấp

- Bệnh xảy ra vào tuần thứ 2 ( ngày thứ 4-10 ) khi viêm tuyến mang tai đã đỡ.

- Bệnh nhân sốt trở lại, đau thượng vị cấp ở điểm giữa đường nối từ mũi ức đến rố Nôn, đầy bụng, ỉa lỏng, chán ăn là những dấu hiệu hay gặp.

- Xét nghiệm amylase huyết thanh và trong nước tiểu tăng cao từ ngày thứ 3 của bệnh và trở về bình thường sau 15 ngày.

- Bệnh diễn biến lành tính, khỏi sau 1 – 2 tuần, hiếm để lại di chứng

+ Viêm buồng trứng: 7% sau dậy thì sốt và đau hạ vị (hiếm vô sinh)

b)Dịch tể học

-  Mùa đông xuân tăng

- Sống ở nơi đang có bệnh nhân quai bị, hay lớp học, công trường cơ quan có người bị quai bị

c)Xét nghiệm

- Công thức máu: bạch cầu máu bình thường hay giảm nhẹ, bạch cầu lympho

- Sinh hoá: amylase máu và nước tiểu tăng cao

- Phân lập virus quai bị ở tuyến nước bọt và dịch não tuỷ

- Làm phản ứng huyết thanh chẩn đoán: phản ứng kết hợp bổ thể hay phản ứng ứng chế ngưng kết hồng cầu. Phản ELISA, hay phương pháp miễn dịch huỳnh quang phát hiện kháng thể IgM, IgG đặc hiệu

2. Chẩn đoán phân biệt

a)Viêm tuyến nước bọt mang tai

+ Vi khuẩn

- Có biểu hiện nhiễm trùng vùng tuyến mang tai sưng, nóng, đỏ, đau, khi ấn vào có mủ chảy qua ống Sténon

- Xét nghiệm máu số lượng bạch cầu tăng và tăng tỉ lệ bạch cầu đa nhân trung tính

+ Tắc ống dẫn tuyến do sỏi: chẩn đoán bằng chụp cản quang ống Sténon

+ Viêm hạch mang tai do lao: chọc hạch làm tế bào học, chụp phổi và xét nghiệm

b)Viêm tinh hoàn

+ Lao tinh hoàn và mào tinh hoàn

Thăm khám toàn thân, diễn biến ít biểu hiện cấp tính, sốt về chiều, kết hợp thêm chụp phổi và các xét nghiệm máu, đờm tìm trực khuẩn kháng acid,  PCR lao trong dịch màng tinh hoàn

+ Viêm tuyến tiền liệt và viêm mào tinh hoàn trong bệnh lậu

Xuất hiện sau khi quan hệ tình dục không an toàn, có đái máu, đái mủ

Xét nghiệm nước tiểu nuôi cấy có vi khuẩn lậu

c)Viêm màng não – não

+ Viêm màng não do vi khuẩn :

Biểu hiện cấp tính, tình trạng nhiễm trùng – nhiễm độc nặng, hội chứng màng não rõ

Chọc dò não tuỷ để chẩn đoán

+ Viêm màng não do lao: khởi phát từ từ thăm khám toàn diện, chụp phổi, chọc dịch não tuỷ phân tích chẩn đoán

II. ĐIỀU TRỊ

Chưa có thuốc điều trị đặc hiệu. Chỉ điều trị theo cơ chế và triệu chứng

1. Viêm tuyến nước bọt

– Bệnh nhân được cách li tối thiểu là 2 tuần. Hạn chế đi lại nhất là đối với thanh niên trong tuần đầu của bệnh.

– Chườm nóng vùng hàm, có thể dùng giảm đau (aspirin, paracetamol).        Thường xuyên súc miệng nước muối 0.9% hoặc acid borid 5% sau khi ăn. Ăn nhẹ và lỏng những ngày đầu .

Hạ sốt khi nhiệt độ ≥390C bằng paracetamol 10mg/kg/ lần, ngày không quá 3 lần

  2. Viêm tinh hoàn

Phải nằm nghỉ tại giường cho đến khi tinh hoàn hết sưng.

Mặc quần lót bó để treo tinh hoàn, chờm ấm

Dùng thuốc giảm đau như paracetamol 10mg/kg/mỗi 8 giờ

Dùng corticoid (prednisolon, dexamethason) 25 – 30mg/ ngày

Thuốc corticoid sử dụng từ 5 – 7 ngày thì dừng, chỉ có tác dụng chống viêm và giảm đau chứ không hạn chế được khả năng teo tinh hoàn.

3. Viêm não – màng não

+ Nếu bệnh nhân có biểu hiện tăng áp lực nội sọ nhiều (nhức đầu, nôn vọt) có thể chọc dò tuỷ sống lấy dịch não tuỷ là giảm bớp áp lực, nhưng mỗi lần lấy không quá 15ml

Dung dịch glucose 30% hoặc các dịch ưu trương khác với liều 250ml/ngày

Manitol 20% 300ml/ngày

+ Sử dụng corticoid tĩnh mạch (prednisolon, dexamethason) 25 – 30mg/ngày

+Trơ tim mạch, thăng bằng nước điện giải

Chú ý đến chế độ nuôi dưỡng và chăm sóc hộ lí cho bệnh nhân

+Sử dụng kháng sinh thích hợp khi có bội nhiễm

4. Viêm tụy

Chườm nóng vùng thượng vị, ăn nhẹ và lỏng, dùng thuốc giảm đau nếu cần, chú ý loại trừ các bệnh cảnh phải can thiệp ngoại khoa .

III. PHÒNG BỆNH

Không tiếp xúc với người bệnh quai bị trong 14-21 ngày.

Tạo miễn dịch chủ động băng tiêm Vaccin:

 

 

PHÁC ĐỒ ĐIỀU BỆNH SỞI

 

I. ĐẠI CƯƠNG

    Bệnh sởi là bệnh truyền nhiễm gây dịch lây qua đường hô hấp do vi rút sởi gây nên. Trước đây bệnh sởi chủ yếu gặp ở trẻ em dưới 5 tuổi, hay xảy ra vào mùa đông xuân. Hiện nay bệnh có thể xuất hiện ở người lớn do chưa được tiêm phòng hoặc đã tiêm phòng nhưng chưa được tiêm nhắc lại.

    Bệnh có biểu hiện đặc trưng là sốt, viêm long và phát ban, có thể dẫn đến nhiều biến chứng như tiêu chảy, viêm phổi, viêm giác mạc, thậm chí có thể viêm não dễ dẫn đến tử vong.

II. CHẨN ĐOÁN

1. Lâm sàng

       a) Thể điển hình

    Giai đoạn ủ bệnh: 10-14 ngày.

    Giai đoạn khởi phát: 2-4 ngày. Bệnh nhân sốt cao, viêm long đường hô hấp trên và viêm kết mạc, đôi khi có viêm thanh quản cấp, có thể thấy hạt Koplik là các hạt nhỏ 0,5-1 mm màu trắng có quầng ban đỏ ở trên niêm mạc miệng

    Giai đoạn toàn phát: Kéo dài 2-5 ngày. Thường sau khi sốt cao 3-4 ngày bệnh nhân bắt đầu phát ban, xuất hiện từ sau tai, sau gáy, trán, mặt, cổ dần lan đến thân mình và tứ chi, cả ở lòng bàn tay và gan bàn chân, ban hồng dát sẩn, khi căng da thì ban biến mất. Khi ban mọc hết toàn thân thì thân nhiệt giảm dần.

    Giai đoạn hồi phục: Ban nhạt dần rồi sang màu xám, bong vảy phấn sẫm màu. Nếu không xuất hiện biến chứng thì bệnh tự khỏi. Có thể có ho kéo dài 1-2 tuần sau khi hết ban.

      b) Thể không điển hình

     Biểu hiện lâm sàng có thể sốt nhẹ thoáng qua, viêm long nhẹ và phát ban ít, toàn trạng tốt. Thể này dễ bị bỏ qua, dẫn đến lây lan bệnh mà không biết.

Bệnh nhân cũng có thể sốt cao liên tục, phát ban không điển hình, phù nề tứ chi, đau mỏi toàn thân, thường có viêm phổi nặng kèm theo. Xét nghiệm có thể có tăng men gan.

2. Cận lâm sàng

       a) Xét nghiệm cơ bản

     Công thức máu thường thấy giảm bạch cầu, giảm bạch cầu lympho và có thể giảm tiểu cầu.

     X quang phổi có thể thấy viêm phổi kẽ. Có thể tổn thương nhu mô phổi khi có bội nhiễm.

       b) Xét nghiệm phát hiện vi rút

     Xét nghiệm huyết thanh học: Lấy máu kể từ ngày thứ 3 sau khi phát ban tìm kháng thể IgM. Những nơi chỉ làm được IgG thì lấy hai mẫu huyết thanh giai đoạn cấp và giai đoạn hồi phục để xác định hiệu giá kháng thể. Hiệu giá kháng thể lần 2 cao gấp ít nhất 4 lần so với lần đầu.

     Phân lập vi rút, phản ứng khuếch đại gen (RT-PCR) nếu có điều kiện.

3. Chẩn đoán xác định

     Yếu tố dịch tễ: Có nhiều người mắc bệnh cùng lúc trong gia đình hoặc trên địa bàn dân cư.

     Lâm sàng: Sốt, viêm long và phát ban đặc trưng của bệnh sởi

     Xét nghiệm phát hiện có kháng thể IgM đối với vi rút sởi.

4. Chẩn đoán phân biệt

     Cần chẩn đoán phân biệt với một số bệnh có phát ban dạng sởi:

      -Rubella: Phát ban không có trình tự, ít khi có viêm long.

      -Nhiễm enterovirus: Phát ban không có trình tự, hay kèm rối loạn tiêu hoá.

      -Bệnh do Mycoplasma pneumoniae: Sốt nhẹ, đau đầu và viêm phổi không điển hình.

     -Sốt mò: Có vết loét hoại tử do côn trùng đốt.

     -Phát ban mùa xuân trẻ em: Trẻ 6 tháng đến 2 tuổi, khởi đầu là tình trạng nhiễm khuẩn rồi có biểu hiện thần kinh, sau khi hết sốt thì ban mới mọc.

     -Ban dị ứng: Kèm theo ngứa, tăng bạch cầu ái toan.

     -Nhiễm vi rút Epstein-Barr: Hay kèm theo tăng bạch cầu đơn nhân.

5. Biến chứng

      a) Biến chứng thần kinh

      -Viêm não màng não cấp tính: Thường xuất hiện khi bệnh vào giai đoạn hồi phục. Biểu hiện lâm sàng có thể sốt lại, đau đầu, cứng gáy, co giật và thay đổi ý thức từ lú lẫn, ngủ gà tới hôn mê. Ngoài ra có thể có thất điều, rung giật cơ, múa giật-mùa vờn và các dấu hiệu viêm tuỷ như liệt hai chi dưới, liệt tứ chi, mất cảm giác, rối loạn cơ tròn, ... . Dịch não tuỷ có tăng tế bào, chủ yếu tế bào lympho và có tăng protein.

     -Viêm não sau khi mắc sởi nhiều năm.

     b) Biến chứng bội nhiễm hay gặp ở trẻ em

       Sau khi ban bay bệnh nhân sốt lại, có tình trạng nhiễm trùng, bạch cầu máu ngoại vi tăng.

      Có thể gặp bội nhiễm ở các bộ phận sau:

     + Viêm tai giữa.

     + Viêm thanh quản.

     + Viêm phế quản phổi.

     + Viêm phổi.

     + Lao tiến triển.

     + Viêm loét hoại tử miệng (cam tẩu mã).

     + Tiêu chảy.

     + Viêm kết-giác mạc.

     + Viêm cơ tim.

    c) Phụ nữ mang thai bị sởi: có thể bị sảy thai, thai chết lưu, đẻ non hoặc thai nhiễm sởi tiên phát.

III. ĐIỀU TRỊ

  1. Nguyên tắc điều trị

      Bệnh nhân sởi cần được cách ly.

      Điều trị hỗ trợ.

      Phát hiện và điều trị sớm biến chứng.

  1. Điều trị hỗ trợ:

     - Vệ sinh da, mắt, miệng họng.

     - Tăng cường dinh dưỡng.

     -Hạ sốt:

       + Áp dụng các biện pháp hạ nhiệt vật lý như lau nước ấm, chườm mát.

       + Dùng thuốc hạ sốt paracetamol khi sốt cao.

     - Bồi phụ nước, điện giải qua đường uống. Chỉ truyền dịch duy trì khi người bệnh nôn nhiều, có nguy cơ mất nước và rối loạn điện giải.

     - Bổ sung vitamin A: 

      + Trẻ 6-12 tháng tuổi: 100.000 đơn vị liều duy nhất.

      +Trẻ trên 12 tháng tuổi và người lớn: 200.000 đơn vị liều duy nhất.

     Những trường hợp có biểu hiện bệnh về mắt do thiếu vitamin A: Lặp lại liều trên vào ngày 2 và ngày 28.

  1. Điều trị các biến chứng

       a) Điều trị kháng sinh nếu có bội nhiễm vi khuẩn.

       b) Hạn chế truyền dịch nếu bệnh nhân có biến chứng viêm phổi, viêm não hoặc viêm cơ tim.

       c) Trường hợp viêm não màng não cấp tính: Tích cực điều trị hỗ trợ duy trì chức năng sống.

      - Chống co giật: Phenobarbital 10-20mg/kg pha trong Glucose 5% truyền tĩnh mạch trong 30-60 phút. Lặp lại 8-12 giờ nếu cần. Có thể dùng Diazepam đối với người lớn 10 mg/lần tiêm tĩnh mạch.

     - Chống phù não:

      + Nằm đầu cao 30°, cổ thẳng (nếu không có tụt huyết áp).

      + Thở oxy qua mũi 1-4 lít/phút, có thể thở oxy qua mask hoặc thở CPAP nếu bệnh nhân còn tự thở được. Đặt nội khí quản sớm để giúp thở khi điểm Glasgow < 12 điểm hoặc SpO2 < 92% hay PaCO2 > 50 mmHg.

      + Thở máy khi Glasgow < 10 điểm.

      + Mannitol 20% liều 0,5-1 g/kg, 6-8 giờ/lần, truyền tĩnh mạch trong 15- 30 phút.

     - Chống suy hô hấp: Suy hô hấp do phù phổi cấp, hoặc viêm não.

      + Thông đường thở: Hút sạch đờm rãi.

      + Thở oxy 3-6 lít/phút, duy trì SpO2 > 92%.

      + Đặt nội khí quản, thở máy nếu có cơn ngừng thở hoặc thất bại với thở oxy.

     Có thể dùng Dexamethasone 0,5 mg/kg/ngày tiêm tĩnh mạch chia 4-6 lần trong 3-5 ngày. Nên dùng thuốc sớm ngay sau khi bệnh nhân có rối loạn ý thức.

     Dùng thêm immunoglobulin đa giá nếu có điều kiện, liều dùng 0,1-0,4 g/kg/ngày truyền tĩnh mạch trong 6-8 giờ trong 2-5 ngày liên tiếp.

IV. PHÒNG BỆNH

  1. Phòng bệnh chủ động bằng vắc xin

       Thực hiện tiêm chủng 2 mũi vắc xin cho trẻ em trong độ tuổi tiêm chủng theo quy định của Dự án tiêm chủng mở rộng quốc gia.

       Tiêm vắc xin phòng sởi cho các đối tượng khác theo hướng dẫn của cơ quan chuyên môn.

  1. Cách ly bệnh nhân và vệ sinh cá nhân

      Bệnh nhân sởi phải được cách ly tại nhà hoặc tại cơ sở điều trị theo nguyên tắc cách ly đối với bệnh lây truyền qua đường hô hấp:

      + Sắp xếp các bệnh nhân cùng chẩn đoán trong các khu vực riêng biệt.

      + Sử dụng khẩu trang phẫu thuật cho bệnh nhân, người chăm sóc, tiếp xúc gần và nhân viên y tế.

      + Hạn chế việc tiếp xúc gần không cần thiết của nhân viên y tế và người thăm bệnh nhân đối với bệnh nhân.

      + Thời gian cách ly trong suốt giai đoạn viêm long cho đến ít nhất 4 ngày sau khi bắt đầu phát ban.

     Tăng cường vệ sinh cá nhân, sát trùng mũi họng, giữ ấm cơ thể, nâng cao thể trạng để tăng sức đề kháng.

Khi có biểu hiện sốt phát ban dạng sởi thì cần đến ngay cơ sở y tế để được khám và điều trị kịp thời.

  1. Báo cáo dịch theo quy định hiện hành.

 

 

PHÁC ĐỒ DIỀU TRỊ ZONA THẦN KINH

 

Xem chủ đề cũ hơn Xem chủ đề mới hơn Go down 1. Đại cương.

     Bệnh thường gặp vào mùa xuân - thu và mọi lứa tuổi ( trừ trẻ sơ sinh ), nhưng xảy ra ở người lớn nhiều hơn ( 3/4 số bệnh nhân zona trên 45 tuổi ). Đặc biệt ở người suy giảm miễn dịch ( có 8 - 11% bệnh nhân nhiễm HIV bị zôna).

    2. Căn nguyên

     Bệnh zona gây nên bởi virus thuỷ đậu VZV ( varicellac zoster virus), loại virus hướng da thần kinh. Bệnh thuỷ đậu xuất hiện ở người bị nhiễm VZV lần đầu, bệnh zôna xuất hiện ở người từng bị nhiễm VZV ( VZV tồn tại trong rễ hạch thần kinh ), tái hoạt khi có điều kiện thuận lợi như chấn thương tinh thần hoặc thể chất, có thai, điều trị phóng xạ, suy giảm miễn dịch... Nhiều tác giả cho rằng zôna là hiện tượng tái hoạt của VZV tiềm ẩn.

    3. Lâm sàng

     + Giai đoạn sớm : Trước khi tổn thường mọc 2-3 ngày thường có cảm giác báo hiệu như: rát dấm dứt, đau vùng sắp mọc tổn thương kèm theo triệu chứng toàn thân ít hoặc nhiều như mệt mỏi, đau đầu... Hạch ngoại vi lân cận có thể sưng và đau.

     + Giai đoạn toàn phát : điển hình với các mảng đỏ, nề nhẹ , tiến triển thành các cụm mụn nước, gờ cao hơn mặt da, hình tròn, bầu dục,tập trung thành cụm( như chùm nho), trong 3 – 5 ngày rồi diễn tiến qua các giai đoạn hóa mủ. Cảm giác đau rát bỏng. (Đôi khi có BN không đau). Đặc điểm ban xuất hiện theo "đường" thần kinh và thường chỉ 1/2 bên người, nhưng cá biệt có thể bị cả hai bên hay lan toả.

     Trước hoặc cùng với mọc tổn thương ở da thường nổi hạch sưng và đau ở vùng tương ứng và là dấu hiệu quan trọng để chẩn đoán.

    4. Các thể lâm sàng ( chẩn đoán)

     Vị trí tổn thương là yếu tố tốt nhất để chẩn đoán, thường một bên của cơ thể dừng đột ngột ở đường giữa, dọc theo đường phân bố thần kinh (cá biệt mới có những mụn nước lạc lõng).

    + Zona liên sườn và ngực bụng thường 1/2 người có khi lan xuống một bên cánh tay ( ngực, cánh tay).

    + Zona cổ ( đám rối cổ nông) và cổ cánh tay có tổn thương ở cổ, vai, mặt ngoài chi trên.

    + Zona gáy cổ : có tổn thương ở gáy, da đầu, vành tai.

    + Đôi khi gặp zona hông, bụng, sinh dục, bẹn, xương cùng, ụ ngồi, đùi, cánh tay...

    + Đối với thần kinh sọ não: hay bị nhất là ở dây III.

    + Zona mắt ( nhánh mắt của dây thần kinh III) gây tổn thương ở trán, mi trên dọc trong mắt, cánh mũi,kể cả niêm mạc mũi... đặc biệt nghiêm trọng có thể gây biến chứng mắt từ viêm màng tiếp hợp gây chảy nước mắt đến viêm giác mạc, viêm mống mắt, dẫn dến loét giác mạc, rối loạn đồng tử, teo gai... Zona này rất đau có thể để lại sẹo quanh hốc mắt dai dẳng.

    + Zona hàm trên và dưới ngoài vùng da tương ứng còn có cả tổn thương niêm mạc miệng, họng.

    + Zona hạch gối ( RamsayHant) có tổn thương ở vành tai, kèm theo rối loạn cảm giác 2/3 trước lưỡi, rối loạn nghe, đôi khi liệt mặt một bên, nhức và đau nhưng thoáng qua.

    + Zona đầu: tổn thương nhiều dây thần kinh sọ não, hạch não tuỷ, có khi tổn thương cả não. 

    5. Cận lâm sàng:

 Chất tiết, các xét nghiệm khác…

    6. Tiến triển

Thường lành tính, khỏi sau 2-3 tuần.

    7. Biến chứng :

Thường gặp rối loạn cảm giác , biểu hiện đau dây thần kinh sau khi tổn thương ngoài da đã khỏi ( khoảng 50% bệnh nhân trên 50 tuổi bị đau viêm dây thần kinh ).

    8. Điều trị .

     Tuỳ thuộc vào giai đoạn, mức độ thể trạng người bệnh mà dùng thuốc cho thích hợp.

    * Tại chỗ : Các tổn thương da phải giữ sạch và khô nhằm giảm nguy cơ bội nhiễm vi khuẩn. Đắp một miếng băng vô khuẩn, không bít hơi, không dính, lên vùng cảm giác da bị tổn thương sẽ bảo vệ các tổn thương khỏi tiếp xúc với y phục.

      -Có thể dùng xanh methylen bôi

      - Acyclovir cream cũng có thể dùng nhưng không được bôi ở vùng niêm mạc, vùng gần mắt.

    * Toàn thân :

     - Điều trị đặc hiệu: Nên dùng Acyclovir 800mg mỗi 4 giờ (5 lần mỗi ngày) trong 7 – 10 ngày. Chỉ định bắt buộc với BN lớn tuổi hoặc zona vùng mặt. Khi dùng sớm có thể làm giảm nguy cơ phát triển của zona và giảm tỷ lệ đau hậu zona.

     - Kháng sinh chống bội nhiễm: Tùy tình trạng nhiễm khuẩn có thể sử dụng : Cephalosporin thế hệ I 100mg/kg/ngày (tiêm) 

       Amoxicilin 100-150mg/kg/ngày (uống)

        Metronidazol 10 – 16mg/kg/ ngày. (uống)

     - Giảm đau, kháng viêm ( các thuốc có thể lựa chọn Acetaminophen, Diclefenac, Meloxicam)

     - an thần nhóm Diazepam. 

     - Sinh tố nhóm B liều cao.

     - Nếu đau dai dẳng có thể phóng bế thần kinh và vật lý trị liệu kết hợp.?

    9. Chăm sóc: 

     - Vệ sinh cá nhân nhất là nơi tổn thương, không được bôi thoa các thuốc kháng sinh hoặc phẩm dược khác, giặt là quần áo, tránh ra nhiều mồ hôi.

     - Chế độ ăn đủ dinh dưỡng. ?

    10. Tiêu chí ra viện: 

     - Giảm hoặc mất triệu chứng tại chỗ và toàn thân.?

     - Không còn lan rộng, tổn thương da mờ dần hoặc biến mất.

     - Phục hồi dần các chức năng ?

 

 

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CÚM A/H5N1

 

      Cúm gia cầm A/ H5N1 là bệnh có nhiều triệu chứng nguy hiểm. Phác đồ điều trị bệnh cần có sự cụ thể

   1. Nguyên tắc chung

    - Bệnh nhân nghi ngờ phải được cách ly.

    - Dùng thuốc kháng vi rút (oseltamivir) càng sớm càng tốt.

    - Hồi sức hô hấp là cơ bản, giữ SpO2 >= 92%.

    - Điều trị suy đa tạng (nếu có).

   2. Điều trị suy hô hấp cấp

     Xử trí suy hô hấp trong cúm A (H5N1)

     a) Tư thế người bệnh : Nằm đầu cao 30 – 45 độ

     b) Cung cấp ôxy

    - Chỉ định: Khi có giảm oxy hoá máu:

       + SpO2 ≤ 92% hay PaO2 ≤ 65mmHg

       + Tăng công thở: thở nhanh, rút lõm ngực.

    - Thở oxy qua gọng mũi: 1-5 lít/phút sao cho SpO2 > 92%.

    - Thở oxy qua mặt nạ đơn giản: oxy 6-12 lít/phút khi thở oxy qua gọng mũi không giữ được SpO2 >92%.

    - Thở oxy qua mặt nạ có túi: lưu lượng oxy đủ cao để không xẹp túi khí ở thì thở vào, khi mặt nạ đơn giản không hiệu quả.

   c) Thở CPAP

    - CPAP được chỉ định khi tình trạng giảm oxy máu không được cải thiện bằng các biện pháp thở oxy, SpO2 <92%. Nếu có điều kiện, ở trẻ em nên chỉ định thở CPAP ngay khi thất bại với thở oxy qua gọng mũi.

    - Tiến hành thở CPAP:

        + Chọn mặt nạ (người lớn, trẻ lớn) hoặc gọng mũi (trẻ nhỏ) phù hợp.

        + Bắt đầu cho thở với CPAP = 5 cmH2O

        + Điều chỉnh mức CPAP theo lâm sàng với mức thay đổi 1 cmH2O/lần để duy trì SpO2 >92%. Mức CPAP tối đa có thể đạt tới 10 cmH2O.

   d) Thông khí nhân tạo

    - Chỉ định:

      + Thở CPAP hoặc thở oxy không cải thiện được tình trạng thiếu oxy máu (SpO2 < 90% với CPAP = 10 cmH2O).

      + Người bệnh bắt đầu có dấu hiệu xanh tím, thở nhanh nông.

    - Nguyên tắc thông khí nhân tạo:

      Mục tiêu: SpO2 >92% với FiO2 bằng hoặc dưới 0,6

      Nếu không đạt được mục tiêu trên có thể chấp nhận mức SpO2 > 85%.

    - Thông khí nhân tạo không xâm nhập BiPAP 

      + Thông khí nhân tạo không xâm nhập BiPAP được chỉ định khi người bệnh có suy hô hấp còn tỉnh, hợp tác tốt, khả năng ho khạc tốt.

    - Thông khí nhân tạo xâm nhập:

      + Chỉ định khi người bệnh có suy hô hấp nặng và không đáp ứng với thông khí nhân tạo không xâm nhập.

     + Bắt đầu bằng phương thức thở kiểm soát thể tích, với Vt từ 8-10 ml/kg, tần số 12-16 lần/phút, I/E = 1/2 , PEEP=5  và điều chỉnh FiO2 để đạt được SpO2 >92%.

     + Nếu tiến triển thành ARDS, tiến hành thở máy theo phác đồ thông khí nhân tạo tăng thán cho phép (Xem Phụ lục 4).

     + Với trẻ em, có thể thở theo phương thức kiểm soát áp lực (PCV).

    Quy trình thở máy trong viêm phổi do cúm A (H5N1) cho trẻ em: xem Phụ lục 7.

   e) Dẫn lưu hút khí màng phổi

      Khi có tràn khí màng phổi, phải dẫn lưu hút khí màng phổi.

   3. Các biện pháp hồi sức khác

    - Truyền dịch: tiến hành truyền dịch đảm bảo cân bằng vào ra, duy trì nước tiểu ở người lớn khoảng 1200 -1500 mL/ngày, chú ý tránh phù phổi (ran ẩm, tĩnh mạch cổ nổi, cân bệnh nhân...). Nếu có điều kiện nên đặt ống thông tĩnh mạch trung tâm, và duy trì CVP không vượt quá  6,5 cmH2O.   Nếu truyền Quá 2 lít dung dịch tinh thể mà huyết áp vẫn không lên thì phải thay bằng dung dịch keo. Nơi có điều kiện nên duy trì albumin máu ở mức ≥ 35g/lít.

    - Thuốc vận mạch: dùng sớm thuốc vận mạch, có thể dùng dopamine hoặc noradrenaline phối hợp với dobutamine để duy trì huyết áp tâm thu ≥ 90 mmHg.

    - Thăng bằng kiềm toan: đảm bảo thăng bằng kiềm toan, đặc biệt khi tiến hành thông khí nhân tạo cho phép, duy trì pH ≥ 7,15.

    - Khi tình trạng bệnh nhân tiến triển nặng thành suy đa tạng, cần áp dụng phác đồ hồi sức cho bệnh nhân suy đa tạng.

    - Ở những nơi có điều kiện có thể tiến hành lọc máu liên tục để hỗ trợ điều trị hội chứng suy đa tạng.

   4. Điều trị hỗ trợ

    a) Dùng corticosteroid:

     - Chỉ định cho những ca nặng, ở giai đoạn tiến triển, có sốc nhiễm khuẩn. Có thể dùng 1 trong các thuốc sau đây:

     + Methylprednisolon: từ 0,5-1 mg/kg/ngày x 7 ngày, tiêm tĩnh mạch.

hoặc

     + Hydrocortisone hemisuccinate 100mg x 2 lần/ngày x 7 ngày, tiêm tĩnh mạch

     Hoặc

     + Depersolon 30mg x 2 lần/ngày x 7 ngày, tiêm tĩnh mạch

     Hoặc

     + Prednisolone 0,5-1mg/kg/ngày x 7 ngày, uống

   Chú ý: theo dõi đường máu, xuất huyết tiêu hoá

   b)  Sốt: chỉ dùng paracetamol khi nhiệt độ trên 39oC.

   c) Bảo đảm chế độ dinh dưỡng và chăm sóc:

    - Dinh dưỡng:

     + Bệnh nhân nhẹ: cho ăn bằng đường miệng.

     + Bệnh nhân nặng: cho ăn sữa và bột dinh dưỡng qua ống thông dạ dày.

     + Nếu bệnh nhân không ăn được phải kết hợp nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch.

    - Chống loét: cho bệnh nhân nằm đệm nước, xoa bóp, thay đổi tư thế.

    - Chăm sóc hô hấp: giúp bệnh nhân ho, khạc; vỗ rung vùng ngực; hút đờm.

   5. Điều trị kháng sinh

     a) Thuốc kháng virút: oseltamivir (Tamiflu):        

       Trẻ em từ 1-13 tuổi: dùng dung dịch uống tuỳ theo trọng lượng cơ thể: <15 kg: 30 mg x 2 lần/ngày; 16-23 kg: 45 mg x 2 lần/ngày; 24-40 kg: 60 mg x 2 lần/ngày x 7 ngày.

       Người lớn và trẻ em trên 13 tuổi: 75mg x 2 lần/ngày x 7 ngày. Trường hợp nặng có thể dùng liều gấp đôi và thời gian điều trị có thể kéo dài đến 10 ngày.

    Cần theo dõi chức năng gan, thận để điều chỉnh liều lượng cho phù hợp.

    b) Kháng sinh:

    - Có thể dùng một kháng sinh phổ rộng hoặc phối hợp 2-3 kháng sinh nếu có nhiễm khuẩn bệnh viện.

    - Ở tuyến xã và huyện có thể dùng Các kháng sinh cho viêm phổi cộng đồng như cephalosporine thế hệ 1, 2; co-trimoxazol, azithromycin, doxycyclin, gentamycin...

   6. Tiêu chuẩn ra viện

    - Hết sốt 7 ngày.

    - Xét nghiệm máu, X quang tim, phổi ổn định.

    - Xét nghiệm vi rút cúm A/H5N1 âm tính.

 

 

 

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SỐT VI RÚT EBOLA

 

I. ĐẠI CƯƠNG

   - Bệnh do vi rút Ebola (trước đây gọi là sốt xuất huyết Ebola) là một bệnh nhiễm trùng nặng, tỉ lệ tử vong có thể lên đến 90%. Bệnh lây truyền do tiếp xúc trực tiếp với mô, máu và dịch cơ thể của động vật hoặc người nhiễm bệnh, có thể bùng phát thành dịch. Vi rút có thể lây truyền từ người sang người do tiếp xúc trực tiếp thông qua vết thương da hoặc niêm mạc với máu, chất tiết và dịch cơ thể (phân, nước tiểu, nước bọt, tinh dịch) của người bị nhiễm. Người cũng có thể mắc Ebola do tiếp xúc với các dụng cụ hoặc đồ vật của bệnh nhân bị nhiễm như quần áo, chăn, kim tiêm đã sử dụng.

   Đối tượng nguy cơ mắc bệnh:

+ Thợ săn, người sống trong rừng có tiếp xúc với động vật ốm hoặc chết (tinh tinh, vượn người, khỉ rừng, linh dương, nhím, dơi ăn quả…)

+ Thành viên gia đình hoặc những người có tiếp xúc gần với người bị bệnh

+ Nhân viên lễ tang, người có tiếp xúc trực tiếp với thi thể bệnh nhân

+ Nhân viên y tế trực tiếp chăm sóc bệnh nhân

II. TRIỆU CHỨNG

  1. Lâm sàng

    - Thời gian ủ bệnh trung bình là 2-21 ngày

    - Các triệu chứng thường gặp bao gồm:

     + Sốt cấp tính

     + Đau đầu, đau mỏi cơ

     + Nôn/buồn nôn

     + Tiêu chảy

     + Đau bụng

     + Viêm kết mạc

   - Phát ban: Ban đầu ban nhú đỏ sẫm mầu như đinh ghim tập trung ở nang lông, sau hình thành nên tổn thương ban dát sẩn có ranh giới rõ và cuối cùng hợp thành ban lan tỏa, thường trong tuần đầu của bệnh.

   - Triệu chứng xuất huyết

    + Đi ngoài phân đen

    + Chảy máu nơi tiêm truyền

    + Ho máu, chảy máu chân răng

    + Đái máu

    + Chảy máu âm đạo

  2. Xét nghiệm

   - Công thức máu: thường có giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu

   - Hóa sinh máu: tăng AST, ALT. Creatinin máu và ure có thể tăng trong thời gian tiến triển của bệnh

   - Đông máu: rối loạn đông máu nội quản rải rác

   - Xét nghiệm nước tiểu: protein niệu

   - Xét nghiệm phát hiện căn nguyên: tìm kháng nguyên, kháng thể, PCR và nuôi cấy vi rút. Bệnh phẩm sử dụng để chẩn đoán là máu được bảo quản trong môi trường vận chuyển và tuân theo quy định an toàn vận chuyển vi rút lây truyền qua đường máu.

III. CHẨN ĐOÁN CA BỆNH EBOLA

   1. Ca bệnh nghi ngờ:

    - Có yếu tố dịch tễ trong vòng 3 tuần trước khi khởi phát triệu chứng:

    + Tiếp xúc với máu hay dịch cơ thể của bệnh nhân được xác định hoặc nghi nhiễm Ebola

    + Sống hay đi tới vùng dịch Ebola đang lưu hành

    + Trực tiếp xử lý, tiếp xúc với dơi, chuột hoặc động vật linh trưởng từ các vùng dịch tễ

    - Có biểu hiện lâm sàng của bệnh

   2. Ca bệnh xác định:

     Là ca bệnh nghi ngờ và được khẳng định bằng xét nghiệm PCR dương tính.

   3. Chẩn đoán phân biệt:

    - Bệnh do vi rút Ebola cần phải phân biệt với:

     + Sốt xuất huyết Dengue

     + Bệnh do Streptococcus

     + Nhiễm trùng huyết do não mô cầu

     + Nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn

     + Leptospira

     + Sốt rét có biến chứng

IV. ĐIỀU TRỊ

   1. Nguyên tắc điều trị:

    - Không có điều trị đặc hiệu, chủ yếu là điều trị hỗ trợ

    - Các ca bệnh nghi ngờ đều phải được khám tại bệnh viện, cách ly và lấy mẫu bệnh phẩm gửi làm xét nghiệm đặc hiệu để chẩn đoán bệnh. Các ca bệnh xác định cần phải nhập viện điều trị và cách ly hoàn toàn.

   2. Điều trị hỗ trợ:

 

Triệu chứng

Xử trí

Sốt > 38oC

- Hạ nhiệt bằng Paracetamol: 10-15mg/kg cân nặng mỗi 4-6 giờ, không quá 60mg/kg cân nặng/ngày.

- Tránh dùng các NSAIDs (Diclofenac, Ibupropen,…) hoặc thuốc nhóm Salicylate vì làm nặng rối loạn đông máu.

Đau

- Giảm đau bằng Paracetamol (nếu mức độ nhẹ) hoặc Morphin (nếu mức độ trung bình hoặc nặng).

- Tránh dùng các NSAIDs (Diclofenac, Ibupropen,…) hoặc thuốc nhóm Salicylate vì làm nặng rối loạn đông máu.

Tiêu chảy, nôn, có dấu hiệu mất nước

- Cho uống Oresol ngay cả khi không có dấu hiệu mất nước.

- Theo dõi sát các dấu hiệu mất nước và bù dịch tương ứng theo phác đồ.

- Buồn nôn và nôn rất thường gặp. Các thuốc chống nôn có thể làm giảm triệu chứng và giúp bệnh nhân uống được Oresol. Đối với người lớn: Chlorpromazine 25-50mg, tiêm bắp 4 lần/ngày hoặc Metoclopramide 10mg, tiêm tĩnh mạch/uống 3 lần/ngày đến khi bệnh nhân hết nôn. Đối với trẻ em trên 2 tuổi: dùng Promethazine, chú ý theo dõi các dấu hiệu ngoại tháp.

Co giật

- Dùng Diazepam để cắt cơn giật, người lớn: 20mg, trẻ em: 0,1-0,3mg/kg, tiêm tĩnh mạch chậm. Sau đó khống chế cơn giật bằng Phenobacbital, người lớn: 10mg/kg, trẻ em: 10-15mg/kg, truyền tĩnh mạch chậm trong 15 phút.

Dấu hiệu của chảy máu cấp/tái nhợt mức độ trung bình đến nặng/các dấu hiệu cấp cứu của sốc giảm khối lượng tuần hoàn

- Truyền máu và các chế phẩm của máu.

Sốc, suy đa tạng (nếu có)

- Đảm bảo khối lượng tuần hoàn, cân bằng dịch, duy trì huyết áp, lợi tiểu.

- Lọc máu, hỗ trợ ECMO khi có chỉ định

 

   3. Lưu ý với một số nhóm bệnh nhân:

    - Phụ nữ mang thai: có nguy cơ sảy thai/đẻ non, chảy máu sau sinh rất cao. Việc chỉ định dùng oxytocin và các can thiệp sau sinh cần tuân thủ đúng các hướng dẫn nhằm giúp bệnh nhân cầm máu.

   - Phụ nữ cho con bú: vi rút Ebola có thể truyền qua sữa mẹ. Khi nghi ngờ mẹ bị nhiễm bệnh, mẹ và trẻ cần được nhập viện và cách ly cho đến khi loại trừ nhiễm bệnh. Mẹ nên ngừng cho con bú.

  4. Tiêu chuẩn xuất viện:

    Bệnh nhân được xuất viện khi:

    - ≥ 3 ngày không sốt và không có các dấu hiệu gợi ý có sự đào thải vi rút ra môi trường như: đi ngoài phân lỏng, ho, chảy máu,…

    - Các triệu chứng lâm sàng cải thiện tốt, tình trạng bệnh nhân ổn định, có thể tự thực hiện các hoạt động thường ngày.

    - Trong trường hợp làm được xét nghiệm: 

     + Kết quả PCR vi rút Ebola âm tính (từ ngày thứ 3 trở đi kể từ khi khởi phát).

     + Nếu xét nghiệm PCR vi rút Ebola âm tính 2 lần liên tiếp, làm cách nhau tối thiểu 48 giờ, trong đó có ít nhất 1 xét nghiệm làm vào ngày thứ 3 trở đi kể từ khi khởi phát mà các triệu chứng lâm sàng không cải thiện, có thể chuyển bệnh nhân ra khỏi khu vực cách ly để tiếp tục chăm sóc.

V. PHÒNG LÂY NHIỄM VIRUS EBOLA

   1. Nguyên tắc

    - Thực hiện các biện pháp phòng ngừa và kiểm soát nhiễm khuẩn nghiêm ngặt.

    - Khi phát hiện người nghi ngờ nhiễm vi rút Ebola cần phải khám và cách ly kịp thời.

    - Tại các cơ sở y tế phải thực hiện các phương pháp phòng ngừa chuẩn và phòng ngừa theo đường lây.

    - Thực hiện khai báo, thông tin, báo cáo ca bệnh theo hướng dẫn tại Thông tư số 48/2010/TT-BYT ngày 31/12/2010 của Bộ Y tế.

   2. Đối với người bệnh

    - Cách ly, điều trị tại cơ sở y tế theo hướng dẫn của Bộ Y tế.

    - Sử dụng trang bị phòng hộ cá nhân đúng để hạn chế lây truyền bệnh.

    - Hạn chế tiếp xúc, vận chuyển bệnh nhân, trong trường hợp cần vận chuyển phải sử dụng trang bị phòng hộ cá nhân và xe chuyên dụng. Các vật dụng bị ô nhiễm, đồ thải bỏ và chất thải của bệnh nhân cần phải khử trùng và xử lý theo quy định.

    - Vi rút Ebola tiếp tục được bài tiết qua tinh dịch và sữa mẹ vì vậy cần tư vấn cho bệnh nhân cách phòng tránh lây truyền sau khi xuất viện.

    - Xử lý tử thi theo Thông tư số 02/2009/TT-BYT ngày 26 tháng 5 năm 2009 của Bộ trưởng Bộ Y tế hướng dẫn vệ sinh trong hoạt động mai táng và hoả táng.

  3. Đối với người tiếp xúc gần: 

    - Người chăm sóc bệnh nhân phải thực hiện các biện pháp phòng hộ cá nhân (khẩu trang N95, kính đeo bảo hộ mắt, mũ, găng tay, bao giầy, quần áo) rửa tay ngay bằng xà phòng hoặc dung dịch sát khuẩn khác sau mỗi lần tiếp xúc với người bệnh. 

    - Hạn chế tối đa việc tiếp xúc với bệnh nhân.

    - Thực hiện tốt vệ sinh cá nhân, thường xuyên rửa tay bằng xà phòng; sử dụng các thuốc sát khuẩn đường mũi họng.

    - Lập danh sách những người tiếp xúc gần và theo dõi tình trạng sức khỏe trong vòng 21 ngày kể từ khi tiếp xúc lần cuối. Tư vấn cho người tiếp xúc về các dấu hiệu bệnh và các biện pháp phòng, chống để tự phòng bệnh, tự theo dõi, phát hiện sớm các triệu chứng của bệnh Ebola. Nếu xuất hiện các triệu chứng của bệnh cần thông báo ngay cho cơ sở y tế gần nhất để được chẩn đoán, điều trị kịp thời.

   4. Phòng chống lây nhiễm tại các cơ sở điều trị:

    - Thực hiện nghiêm ngặt việc phân luồng khám, cách ly và điều trị bệnh nhân, các biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn, trang bị phòng hộ cá nhân cho cán bộ y tế, người chăm sóc bệnh nhân và bệnh nhân khác tại các cơ sở điều trị bệnh nhân theo hướng dẫn của Bộ Y tế.

   5. Khử trùng xử lý môi trường và chất thải bệnh viện:

     Tuân thủ qui trình về xử lý môi trường, chất thải theo qui định như đối với khu vực cách ly các bệnh truyền nhiễm nguy hiểm gây dịch khác.

    6. Vắc xin phòng bệnh đặc hiệu:

       Hiện nay chưa có vắc xin phòng bệnh đặc hiệu với vi rút Ebola.

Các bệnh về xương khớp
Video
Thống kê truy cập

   Đang truy cập:

   Hôm nay:

   Tháng hiện tại:

   Tổng số lượt truy cập: